李敏 孫崇嵐 周煥利

[摘要]目的 探討間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)在腰椎術(shù)后尿潴留患者中的臨床效果。方法 選取2017年1月～2018年9月我院收治的腰椎術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留的40例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。對(duì)照組采用常規(guī)尿潴留護(hù)理措施，觀察組采用間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者重置尿管、尿道損傷及尿路感染發(fā)生率；比較兩組患者的導(dǎo)尿費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間；比較兩組患者的護(hù)理舒適度。結(jié)果 觀察組的重置尿管和尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的護(hù)理舒適度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的尿道損傷發(fā)生率、導(dǎo)尿費(fèi)用及導(dǎo)尿護(hù)理時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腰椎術(shù)后引起尿潴留的患者使用間歇性導(dǎo)尿來恢復(fù)膀胱自主性排尿的方式安全有效，能減少重置尿管和尿路感染的發(fā)生，提高患者的護(hù)理舒適度。

[關(guān)鍵詞]間歇性導(dǎo)尿；聯(lián)合；綜合護(hù)理干預(yù)；腰椎術(shù)后；尿潴留；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R248.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（c）-0220-04

Clinical effect of intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention in patients with urinary retention after lumbar surgery

LI Min SUN Chong-lan ZHOU Huan-li LI Jing YUAN Xiao-cheng XU Jing

Department of Emergency， Pizhou Second Hospital of China Railway Second Bureau Group， Jiangsu Province， Pizhou 221300， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention in patients with urinary retention after lumbar surgery. Methods A total of 40 patients with urinary retention after lumbar surgery in our hospital from January 2017 to September 2018 were selected， they were randomly divided into observation group and control group with 20 cases in each group. The control group was given routine nursing measures for urinary retention， while the observation group was given intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention. The incidence of urethral injury and urinary tract infection were compared between the two groups. The cost of catheterization and nursing time were compared between the two groups. The nursing comfort of the two groups was compared. Results The incidence of urinary tract infection in the observation group was lower than that in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The nursing comfort of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of urethral injury， cost of catheterization and time of catheterization nursing between the two groups （P>0.05）. Conclusion Intermittent catheterization is a safe and effective way to restore bladder autonomous urination in patients with urinary retention after lumbar surgery. It can reduce the occurrence of urinary tract infection and improve patients′ nursing comfort.

[Key words] Intermittent catheterization； Combined with； Comprehensive nursing intervention； After lumbar surgery； Urinary retention； Clinical effect

外傷造成的胸腰段脊柱椎體爆裂性骨折、腰椎椎弓峽部裂、退變性失穩(wěn)等易引起腰椎滑脫癥。同時(shí)骨性退變、腰椎間盤膨出或突出、小關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)聚增生以及黃韌帶增生導(dǎo)致的肥厚等均可引起神經(jīng)根管、側(cè)隱窩狹窄或腰椎中央管變窄，最終發(fā)展為腰椎管狹窄癥。上述類型患者采取手術(shù)治療是目前臨床上重點(diǎn)應(yīng)用的治療手段[1]?；颊咝g(shù)前需要插上尿管，術(shù)后取出，主要是為了防止尿潴留，防止其永久性損傷逼尿肌或造成膀胱過度膨脹。尿潴留是神經(jīng)根充血抑制排尿中樞，主要原因是長期臥床及術(shù)后馬尾和脊柱保持直線制動(dòng)體位造成。但插尿管也有弊端，容易造成尿路感染。關(guān)于上述問題，香港醫(yī)院已經(jīng)研究出有效治療脊髓損傷患者膀胱排尿功能障礙的方法：間歇性導(dǎo)尿[2]，本研究旨在探討間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)在腰椎術(shù)后尿潴留患者中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年9月我院收治的腰椎術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留的40例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。對(duì)照組中，男13例，女7例；年齡20～67歲，平均（43.91±3.88）歲。觀察組中，男12例，女8例；年齡18～65歲，平均（42.88±4.03）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者均可自解小便，無明顯前列腺肥大及泌尿系感染；②術(shù)前均選擇全麻后常規(guī)留置尿管，術(shù)中導(dǎo)尿順利，術(shù)后拔除尿管無困難者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p傷者；②正在接受相關(guān)治療，極有可能會(huì)影響到后期的檢測指標(biāo)者；③伴有其他生理疾病者。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)尿潴留的處理措施。為患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿應(yīng)該嚴(yán)格遵循《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作。每天用4%碘伏棉球?qū)δ虻揽诩爸車つw消毒兩次，然后用特定的清潔劑噴灑在尿道口，主要是為了預(yù)防操作后的感染?；颊呤孢m度的評(píng)估則需要運(yùn)用視覺模擬量表（VSA）評(píng)分專有系統(tǒng)進(jìn)行分值評(píng)估[3]。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用間歇性導(dǎo)尿聯(lián)合綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。由于存在一定的心理負(fù)擔(dān)，患者可能無法進(jìn)行自主排尿。此時(shí)需要給予患者一個(gè)合適的環(huán)境和患者綜合護(hù)理干預(yù)。比如用拉簾屏風(fēng)或者其他東西遮擋以及減少患者身邊的人員走動(dòng)以創(chuàng)造一個(gè)隱秘的環(huán)境；家屬也可以用熱毛巾幫患者熱敷膀胱部位、進(jìn)行按摩、讓患者聽流水的聲音等；有時(shí)候體位的不同對(duì)排尿也有影響；如果患者與此同時(shí)還存在便秘的現(xiàn)象，用開塞露潤腸通便減少大小腸之間的擁擠也是重要措施。如果以上方式全部嘗試后，患者仍然不能做到自主排尿，則可以對(duì)其進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。間歇性導(dǎo)尿需要醫(yī)患之間的密切配合[4]。醫(yī)護(hù)工作者首先要進(jìn)行充分的物質(zhì)準(zhǔn)備：一個(gè)帶有刻度的尿壺、一副無菌手套、一對(duì)無菌鑷子、一次性導(dǎo)尿管、4%左右的碘伏棉球數(shù)個(gè)以及石蠟油。然后醫(yī)護(hù)工作者將進(jìn)行具體的操作：①用七步洗手法洗手；②給患者做好充分的宣教疏導(dǎo)解除其心理顧慮；③在患者兩腿之間放置好尿壺；④戴手套將患者尿道口暴露；⑤用4%碘伏棉球?qū)颊吣虻揽诩爸車つw進(jìn)行消毒；⑥用石蠟油潤滑導(dǎo)尿管，并插入患者尿道口；⑦待尿液流出后再深入1 cm左右，停止后，按摩患者的腹部，確認(rèn)無尿液流出；⑧拔導(dǎo)尿管。若過程中有尿液流出，可以停頓至無尿液流出再完全拔出。⑨準(zhǔn)確記錄尿量并用VSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的舒適度；⑩如果患者再次產(chǎn)生尿意，鼓勵(lì)其自主進(jìn)行排尿[5]。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)尿結(jié)束后第3天比較兩組患者重置尿管、尿道損傷及尿路感染發(fā)生率；比較兩組患者的導(dǎo)尿費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間；比較兩組患者的護(hù)理舒適度。①尿路是否感染的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：白細(xì)胞數(shù)目在尿常規(guī)檢測中每Hp≥10個(gè)；3 d后患者出現(xiàn)下腹痛、腎區(qū)痛、發(fā)熱、尿道口疼痛、紅腫等尿路刺激征。②采用VSA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的護(hù)理舒適度，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。沒有任何不適為0度；VAS評(píng)分≤3分為Ⅰ度，同時(shí)伴有輕微的但是可以忍受的尿頻、尿急、尿不盡；VAS評(píng)分>3～6分為Ⅱ度，同時(shí)伴有影響睡眠的尿頻、尿急、尿不盡的感覺；VAS評(píng)分>6分為Ⅲ度，同時(shí)伴有不可忍受的疼痛感，且尿頻、尿急、尿不盡感覺強(qiáng)烈[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者重置尿管、尿道損傷和尿路感染發(fā)生率的比較

觀察組患者重置尿管和尿路感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者尿道損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者導(dǎo)尿費(fèi)用和導(dǎo)尿護(hù)理時(shí)間的比較

兩組患者的導(dǎo)尿費(fèi)用和導(dǎo)尿護(hù)理時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者護(hù)理舒適度的比較

觀察組的護(hù)理舒適優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

3.1拔出導(dǎo)尿管后腰椎術(shù)后患者尿潴留的原因分析

①術(shù)前常規(guī)留置尿管以及術(shù)后長達(dá)數(shù)周的臥床導(dǎo)致排尿姿勢的改變，讓患者對(duì)導(dǎo)尿管產(chǎn)生依賴心理，最后無法自主排尿[7]；②術(shù)中存在的隱患，切開腰椎板時(shí)長時(shí)間受壓迫的馬尾神經(jīng)會(huì)在突然的減壓之后充血并造成排尿障礙；③與年齡有關(guān)，此類疾病的患者部分為老年人，器官退化造成的腹肌力量弱，逼尿肌收縮無力，進(jìn)而造成排尿困難；④手術(shù)后遺癥，腸蠕動(dòng)可能因?yàn)槭中g(shù)中對(duì)交感神經(jīng)的刺激和牽張而減弱，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)便秘、腹脹、排便困難等問題，同時(shí)排便中樞神經(jīng)紊亂，脊髓骶段初級(jí)排尿也同時(shí)出現(xiàn)問題，糞塊壓迫尿道，肌肉痙攣加上組織水腫等原因一起，造成了尿潴留[8-11]。

因此，本研究探討的上述現(xiàn)象出現(xiàn)的原因存在多樣化。臨床上對(duì)拔出導(dǎo)管后出現(xiàn)尿潴留的患者進(jìn)行長時(shí)間的誘導(dǎo)其自主性排尿也是尿潴留加重的原因之一。因?yàn)檫@樣做往往會(huì)導(dǎo)致膀胱過度充盈造成膀胱肌彈性降低。曾經(jīng)有報(bào)道顯示，術(shù)后留置尿管3～4 d的患者，尿培養(yǎng)陽性的概率為94%左右，本研究結(jié)果顯示，10例患者在誘導(dǎo)性排尿后仍需要重置尿管，不僅盡早拔管的目的沒有達(dá)成，還增加了泌尿系統(tǒng)的感染率，減慢了膀胱的恢復(fù)[12-14]。

3.2間歇性導(dǎo)尿是自主排尿反射的幫手

尿潴留對(duì)膀胱的危害顯而易見，充盈過度，收縮肌敏感性降低，彈性降低等。間歇性導(dǎo)尿則能夠使膀胱更加接近生理狀態(tài)的去運(yùn)動(dòng)，規(guī)律性的充盈與排空，收縮功能也在膀胱的間歇性擴(kuò)張中慢慢恢復(fù)，有利于膀胱容量的保持，進(jìn)而正常排尿。綜上所述，對(duì)患者膀胱內(nèi)尿量的監(jiān)測是必不可少的，尤其是拔除尿管5 h左右的變化值。>400 ml，可對(duì)有尿意的患者進(jìn)行導(dǎo)尿；>800 ml，為避免膀胱內(nèi)黏膜損傷出血，進(jìn)行多次分量導(dǎo)尿[15-17]。

3.3間歇性導(dǎo)尿安全有效

目前，間歇性導(dǎo)尿廣泛應(yīng)用于香港的脊髓損傷中心，在如何科學(xué)的管理神經(jīng)源性膀胱尿路問題中得到了國內(nèi)國際上的認(rèn)可。其應(yīng)用于神經(jīng)損傷患者的膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)腎功能，恢復(fù)自主性排尿，維護(hù)膀胱原有功能等作用也曾在國內(nèi)的新聞報(bào)刊上被報(bào)道，本研究中，間歇性導(dǎo)尿的原理得到了充分應(yīng)用。觀察組利用此來幫助尿潴留的患者建立自主性的排尿反射。為了防止尿路在反復(fù)的插管中發(fā)生感染，損傷，痙攣等問題，將次數(shù)都嚴(yán)格控制在每天3次以內(nèi)。臨床護(hù)士要充分評(píng)估患者尤其是男性患者的情況，避免因非技術(shù)性且可避免的失誤對(duì)患者造成不必要的傷害。在使用時(shí)也要盡量注意操作技巧，謹(jǐn)防意外的發(fā)生。要想減少感染，膀胱黏膜必須保證有充足的血量，主要依賴于膀胱的周期性充盈、排空?；謴?fù)膀胱排尿功能，抑制細(xì)菌的繁殖使其無法侵蝕膀胱壁等目的都可通過間歇性導(dǎo)尿?qū)崿F(xiàn)[18]。

本研究中，在實(shí)施間歇性導(dǎo)尿可自主排尿后、誘導(dǎo)患者進(jìn)行自主排尿有效后以及尿管未成功拔除后的3個(gè)時(shí)間段，對(duì)兩組患者均進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查。研究顯示，對(duì)照組中尿路感染8例，觀察組中僅有尿路感染4例。觀察組患者尿路感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜述所述，腰椎術(shù)后引起尿潴留的患者使用間歇性導(dǎo)尿恢復(fù)膀胱自主性排尿的方式安全有效，能降低重置尿管和尿路感染的發(fā)生，提高患者的護(hù)理舒適度。

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（收稿日期：2018-10-16 本文編輯：劉克明）