鄭增鑫 張建華 張榮華

[摘要]目的 探討臍帶結(jié)扎時間對早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的影響。方法 選取2016年9月～2018年9月于佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩且出生時無窒息復(fù)蘇的240例早產(chǎn)兒作為研究對象，根據(jù)密封信封法分為對照組和實驗組，每組各120例。對照組出生后15～30 s結(jié)扎臍帶，實驗組出生后30～45 s結(jié)扎臍帶。比較兩組早產(chǎn)兒出生后的血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、膽紅素峰值水平及腦室內(nèi)出血嚴(yán)重程度；比較兩組早產(chǎn)兒出生后6、24、72 h腦室內(nèi)出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率。結(jié)果 實驗組的Hb水平與Hct水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的膽紅素峰值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組出生后72 h腦室內(nèi)出血及顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于出生后6 h與出生后24 h，出生后24 h腦室內(nèi)出血及顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于生后6 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組出生后72 h腦室內(nèi)及顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著高于出生后6 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組出生后72 h的腦室內(nèi)及顱內(nèi)出血發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；出生后72 h，兩組腦室內(nèi)出血嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臍帶結(jié)扎時間可影響早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率，通過合理延遲臍帶結(jié)扎有利于減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險，改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提高人口素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]延遲臍帶結(jié)扎；早產(chǎn)兒；腦室內(nèi)出血；關(guān)系

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0124-04

Effect of umbilical cord ligation time on intraventricular hemorrhage in premature infants

ZHENG Zeng-xin1 ZHANG Jian-hua1 ZHANG Rong-hua1 WU Shi-guang1 ZHANG Bing2 XIA Li-feng3

1. Department of Neonatology， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China； 2. Department of Obstetrics， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China； 3. Department of Ultrasonography， Nanhai Sixth People′s Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528248， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of umbilical cord ligation time on intraventricular hemorrhage in premature infants. Methods A total of 240 premature infants delivered via vagina and resuscitated without asphyxia at birth in the Sixth People's Hospital of Nanhai District of Foshan City from September 2016 to September 2018 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group， 120 cases in each group according to the sealed envelope method. The umbilical cord was ligated 15-30 seconds after birth in the control group and 30-45 seconds after birth in the experimental group. The postnatal hemoglobin （Hb）， hematocrit （Hct）， peak bilirubin levels and the severity of intraventricular hemorrhage were compared between the two groups. The incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 6， 24 and 72 hours after birth were compared between the two groups. Results The levels of Hb and Hct in the experimental group were significantly higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. There was no significant difference in peak bilirubin levels between the two groups （P>0.05）. The incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 72 hours after birth in the control group was significantly higher than that at 6 hours and 24 hours after birth， and the incidence of intraventricular hemorrhage and intracranial hemorrhage at 24 hours after birth was significantly higher than that at 6 hours after birth， the differences were significant （P<0.05）. The incidence of intraventricular and intracranial hemorrhage 72 hours after birth in the experimental group was significantly higher than that 6 hours after birth， the difference was significant （P<0.05）. The incidence of intraventricular and intracranial hemorrhage 72 hours after birth in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the difference was significant （P<0.05）. 72 hours after birth， there was no significant difference in the severity of intraventricular hemorrhage between the two groups （P>0.05）. Conclusion Umbilical cord ligation time can affect the incidence of intraventricular hemorrhage in premature infants. Reasonable delay of umbilical cord ligation can reduce the risk of intraventricular hemorrhage in premature infants， improve the prognosis of premature infants and improve the quality of the population.

[Key words] Delayed umbilical cord ligation； Premature infants； Intraventricular hemorrhage； Relationship

顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）是新生兒較常見的疾病，以腦室內(nèi)出血（intraventricular hermorrhage，IVH）最為常見，IVH多發(fā)于早產(chǎn)兒，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦積水、腦室周圍白質(zhì)軟化等并發(fā)癥，是早產(chǎn)兒致殘與死亡的主要原因[1-2]。如何預(yù)防和降低早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率是當(dāng)前圍生醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點[3]。研究表明，早產(chǎn)兒腦室周圍-IVH（periventricular-intraventricular hermorrhage，PIVH）發(fā)生率高達(dá)45%，且多發(fā)生在出生3 d內(nèi)[4]。我國面臨發(fā)病率高、治療難度大、預(yù)后差的IVH現(xiàn)狀。因此，研究如何預(yù)防早產(chǎn)兒IVH具有重要臨床意義[5]。延遲臍帶結(jié)扎作為一項促進(jìn)胎盤向新生兒輸血的簡單操作，能對早產(chǎn)兒血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[6]。本研究通過對經(jīng)陰道分娩且無需復(fù)蘇的新生兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)难舆t臍帶結(jié)扎，觀察其與IVH發(fā)生率的聯(lián)系，為臨床研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月～2018年9月于佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院經(jīng)陰道分娩且出生時無窒息復(fù)蘇的240例早產(chǎn)兒作為研究對象，產(chǎn)科醫(yī)生或新生兒科醫(yī)生均向家屬交代延遲結(jié)扎內(nèi)容，新生兒出生后頭顱彩超檢查清楚后，根據(jù)密封信封法分為對照組和實驗組，每組各120例。對照組中，產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均（26.49±5.72）歲；早產(chǎn)兒胎齡28～37周，平均（32.23±4.82）周。實驗組中，產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均26.63±6.14）歲；早產(chǎn)兒胎齡28～37周，平均（32.18±4.76）周。兩組產(chǎn)婦與新生兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～37周經(jīng)陰道分娩者；出生時無窒息復(fù)蘇者；產(chǎn)婦及家屬對本研究知情同意，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性腦發(fā)育異常者；凝血功能異常者；活力差，需立即臍帶結(jié)扎者；新生兒畸形者；產(chǎn)婦情況不穩(wěn)定，不宜延遲臍帶結(jié)扎者。

1.2方法

所有入組對象均在出生后開始計時，對照組早產(chǎn)兒在出生后15～30 s規(guī)范完成臍帶結(jié)扎；實驗組早產(chǎn)兒在出生后30～45 s內(nèi)規(guī)范完成臍帶結(jié)扎。隨后經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資超聲科醫(yī)生在兩組早產(chǎn)兒出生后6、24、72 h分別進(jìn)行頭顱B超檢查，了解兩組早產(chǎn)兒IVH及ICH的情況，統(tǒng)計各個時段出現(xiàn)IVH的例數(shù)和發(fā)生ICH的總例數(shù)，并對IVH的患兒進(jìn)行進(jìn)一步嚴(yán)重程度的分度評估。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法

比較兩組早產(chǎn)兒出生后的血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、膽紅素峰值水平及IVH嚴(yán)重程度；比較兩組早產(chǎn)兒出生后6、24、72 h IVH和ICH的發(fā)生率。IVH嚴(yán)重程度：根據(jù)Papile分度法[7]對IVH新生兒進(jìn)行嚴(yán)重程度分度評估。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒出生后Hb、Hct和膽紅素峰值水平的比較

實驗組早產(chǎn)兒出生后的Hb和Hct水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組早產(chǎn)兒出生后的膽紅素峰值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組早產(chǎn)兒各時間段IVH與ICH發(fā)生率的比較

對照組早產(chǎn)兒出生后72 h IVH及ICH發(fā)生率顯著高于出生后6 h與出生后24 h，出生后24 h IVH及ICH發(fā)生率顯著高于出生后6 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組早產(chǎn)兒出生后72 h IVH及ICH發(fā)生率顯著高于生后6 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組早產(chǎn)兒出生后6 h與出生后24 h的IVH及ICH發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組早產(chǎn)兒出生后72 h IVH及ICH發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組早產(chǎn)兒出生后6 h與出生后24 h的IVH及ICH發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組早產(chǎn)兒出生后72 h IVH嚴(yán)重程度的比較

出生后72 h，兩組IVH嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

IVH已成為早產(chǎn)兒死亡與存活神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的重要原因，相關(guān)研究顯示，胎齡越小，IVH越常見[8]。早產(chǎn)兒腦室周圍室管膜下存在脆弱易破壞的胚胎生發(fā)基質(zhì)層是早產(chǎn)兒IVH發(fā)生風(fēng)險較高的根本原因，生發(fā)基質(zhì)易因缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等敏感因素發(fā)生壞死、缺血，導(dǎo)致IVH的發(fā)生[9]。國內(nèi)學(xué)者指出，晚斷臍有利于早產(chǎn)兒獲得更多血供及鐵儲備，能夠減少ICH等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。國外研究顯示，通過延遲臍帶結(jié)扎或擠壓臍帶，能改善腦血流灌注與氧合，減少早產(chǎn)兒ICH發(fā)生率，且目前尚無延遲結(jié)扎臍帶導(dǎo)致新生兒腦室內(nèi)發(fā)生風(fēng)險增加的報道[11-12]。國內(nèi)外研究均提示可從延遲臍帶結(jié)扎著手降低早產(chǎn)兒IVH發(fā)生風(fēng)險。但關(guān)于新生兒最佳斷臍時間仍存在一定爭議，2013年歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會建議新生兒出生后使其低于母體平面延遲30～45 s結(jié)扎臍帶，2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生建議為增加早產(chǎn)兒胎盤輸血，應(yīng)延遲30～60 s結(jié)扎臍帶[13]。本研究選擇在早產(chǎn)兒出生后延遲30～45 s進(jìn)行臍帶結(jié)扎，發(fā)現(xiàn)能夠降低早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率。

在20世紀(jì)60年代，產(chǎn)科學(xué)便建議在產(chǎn)婦第三產(chǎn)程中以即刻臍帶結(jié)扎作為減少產(chǎn)婦出血與胎盤治療的一種積極管理手段，但近年研究發(fā)現(xiàn)，即刻結(jié)扎可減少新生兒50%的紅細(xì)胞數(shù)目水平，增加新生兒IVH發(fā)生概率，不利于新生兒健康[14]。也有學(xué)者指出，延遲臍帶結(jié)扎可能增加新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險[15]。本研究結(jié)果顯示，實驗組早產(chǎn)兒的Hb與Hct水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組早產(chǎn)兒的膽紅素峰值水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示相比于即刻臍帶結(jié)扎，適當(dāng)延遲臍帶結(jié)扎可提高早產(chǎn)兒紅細(xì)胞增多概率，但并未增加早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的風(fēng)險。實驗組早產(chǎn)兒出生后72 h IVH發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎有利于降低IVH發(fā)生風(fēng)險，減少早產(chǎn)兒致殘率及死亡率。國內(nèi)有研究[16]顯示，延遲臍帶結(jié)扎與早產(chǎn)兒腦室出血具有相關(guān)性，早產(chǎn)兒通過合理延遲臍帶結(jié)扎能夠降低IVH發(fā)生率，改善預(yù)后，與本研究結(jié)論一致。推測獲得這一結(jié)果的原因為，早產(chǎn)兒延遲結(jié)扎后能夠從母體中獲得更多血液與紅細(xì)胞，可增加其血容量及紅細(xì)胞數(shù)目，進(jìn)而穩(wěn)定腦血流，減少腦組織缺血-再灌注損傷，降低免疫因子水平而降低早產(chǎn)兒腦組織缺血壞死的風(fēng)險，最后降低IVH發(fā)生風(fēng)險[17-18]。雖適當(dāng)延遲結(jié)扎能夠降低早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率，但最佳延遲臍帶結(jié)扎時間及判斷方法仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)，同時本研究未對參與研究的早產(chǎn)兒進(jìn)行長期隨訪和評估延遲結(jié)扎對兒童時期神經(jīng)發(fā)育的影響，此方面有待深入研究。

綜上所述，臍帶結(jié)扎時間可影響早產(chǎn)兒IVH發(fā)生率，通過合理延遲臍帶結(jié)扎有利于減少早產(chǎn)兒IVH發(fā)生風(fēng)險，改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提高人口素質(zhì)。

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（收稿日期：2018-11-22 本文編輯：劉克明）