李淑芬 夏中元 肖航

[摘要] 目的 探究喉罩通氣全麻與腰硬聯(lián)合麻醉用于老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇2015年1月～2018年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的老年患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組行喉罩通氣全身麻醉。采用視覺模擬評分（VAS）法評價兩組術(shù)前、術(shù)后6 h疼痛情況，測定麻醉前、麻醉后5 min、內(nèi)固定時及術(shù)畢兩組患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MAP）水平，觀察兩組麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組麻醉6 h后VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組麻醉前HR、SpO2、MAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組麻醉后5 min HR、MAP水平較本組麻醉前降低，隨后逐漸恢復(fù)至麻醉前水平；兩組麻醉后5 min、內(nèi)固定時及術(shù)畢HR、MAP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組麻醉總優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；老年；喉罩通氣全麻；腰硬聯(lián)合麻醉；鎮(zhèn)痛效果

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0116-04

Study on analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation

LI Shufen1 XIA Zhongyuan1 XIAO Hang2

1.Department of Anesthesiology， Wuhan University People′s Hospital， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.Department of Anesthesiology， Xiaogan Central Hospital， Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effects of general anesthesia of laryngeal mask airway and combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） in senile femoral neck fracture with internal fixation. Methods A total of 80 senile femoral neck fracture patients with internal fixation in the hospital from January 2015 to May 2018 were selected， and they were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. Control group was given CSEA， while observation group was given general anesthesia of laryngeal mask airway. The preoperative and postoperative 6 h pain of two groups were evaluated by visual analogue scale （VAS）； the heart rate （HR）， oxygen saturation （SpO2）， mean arterial pressure （MAP） of two groups before anesthesia， after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation were detected. The anesthetic effects and adverse complications in the two groups were observed. Results There was no statistical difference in the VAS score between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 6 h， the VAS score of the two groups decreded， and the VAS score of the observation group was lower than that of control group （P < 0.05）. There was no statistical difference in the HR， SpO2， MAP levels between the two groups before anesthesia （P > 0.05）. After anesthesia for 5 min， the HR and MAP of the observation group decreased compared with those before anesthesia， and they gradually recovered to the level before anesthesia. There was statistical difference in the HR and MAP levels after anesthesia for 5 min， during internal fixation， after operation （P < 0.05）. The total excellent and good rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group， and the total incidence of complications was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The effect of general anesthesia of laryngeal mask airway in senile femoral neck fracture with internal fixation is better than that of CSEA， it can achieve stable vital signs， good analgesic effects and low incidence of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Femoral neck fracture； Senile； General anesthesia of laryngeal mask airway； Combined spinal-epidural anesthesia； Analgesic effects

老年人生理功能退化、鈣質(zhì)等骨質(zhì)營養(yǎng)元素的不斷流失，以及股骨頸上區(qū)密布的滋養(yǎng)血管孔，都會明顯降低其股骨頸生物結(jié)構(gòu)強度，導(dǎo)致老年股骨頸骨折在臨床愈加多見[1-3]。保守治療患者需長期臥床，并發(fā)癥較多且預(yù)后較差，故盡量采取手術(shù)治療以爭取早期活動已成為臨床工作者的共識[4]。但因老年患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病等多種呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險較高，因此選擇合適的術(shù)中麻醉方式以提高手術(shù)治療效果極為關(guān)鍵[5-7]?；诖耍狙芯糠謩e給予80例老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者以腰硬聯(lián)合麻醉與喉罩通氣全身麻醉，旨在觀察兩種麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)老年患者80例，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組男18例，女22例；年齡62～80歲，平均（70.36±4.08）歲；體重45～79 kg，平均（63.20±5.76）kg；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓12例，呼吸系統(tǒng)疾病9例。觀察組男21例，女19例；年齡64～80歲，平均（69.95±4.24）歲；體重47～80 kg，平均（62.72±5.60）kg；合并疾?。禾悄虿?0例，高血壓11例，呼吸系統(tǒng)疾病6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；③對研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰部感染及氣管插管困難等禁忌證；②咽部解剖結(jié)構(gòu)異常；③嚴(yán)重腰椎急性病變；④合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

術(shù)前對合并有糖尿病、高血壓及呼吸系統(tǒng)等疾病的患者給予積極治療，確保血糖等生理指標(biāo)保持正常水平。

1.3.1 對照組 行腰硬聯(lián)合麻醉，擇25 G筆針式穿刺進(jìn)入腰部L3～4處，循硬膜外至蛛網(wǎng)膜下腔順序進(jìn)行穿刺，見腦脊液流出后，注入1～2 mL的0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31022840，批號：C1807021）。退出腰麻針，向硬膜外段經(jīng)導(dǎo)管深入3 cm，視手術(shù)情況擇機(jī)注入2%的利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，批號：1171203）。手術(shù)完成后實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，注入170 mL生理鹽水與30 mL 0.75%布比卡因，鎖定時間10～15 min，負(fù)荷量5 mL，連續(xù)速度2 mL/h。麻醉過程中，心動過緩者給予阿托品注射。

1.3.2 觀察組 行喉罩通氣全麻，麻醉前給予患者充分吸氧去氮行麻醉誘導(dǎo)，給予0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1171201），靜脈注射，予1～2 mg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1171203）+0.1 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180710AK）+（1.5～2.0）mg/kg丙泊酚[（竟安）進(jìn)口分包裝企業(yè)：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20150655，進(jìn)口分裝批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20160089，批號：16LK8992]，依據(jù)患者體重選擇合適喉罩（體重≥70 kg者擇5號；50～<70 kg者擇4號；30～<50 kg者擇3號；<30 kg者擇2.5號），待患者完全肌松后盲探插入，置入后保持密閉并手動維持氣道壓力于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上。監(jiān)測患者胸廓氣腹?fàn)顩r及呼吸道阻力，調(diào)整喉罩位置至滿意并妥善固定。麻醉過程中控制呼吸頻率12次/min，潮氣量1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，阿曲庫銨間斷追加以維持麻醉。在手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止泵入藥物，待患者SpO2維持于96%以上、自主呼吸恢復(fù)可將喉罩拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果。采用視覺模擬評分（VAS）法評價兩組術(shù)前、術(shù)后6 h疼痛情況。在紙面上劃一長為10 cm的線段，一端為10分，表示劇痛；一端為0分，表示無痛。患者依據(jù)主觀感受在線上做一記號，以表示疼痛程度，評分值與疼痛程度呈正相關(guān)。②術(shù)中指標(biāo)。測定麻醉前、麻醉后5 min、內(nèi)固定時及術(shù)畢兩組患者心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MAP）水平，③麻醉效果[8]。觀察并評價兩組麻醉效果，以鎮(zhèn)痛效果滿意，患者無不適及不良反應(yīng)為良好；鎮(zhèn)痛效果較好，患者輕微不適，未影響手術(shù)實施為較好；麻醉效果尚可，但患者有明顯不良反應(yīng)及牽拉痛為差。總優(yōu)良率=（良好+較好）/總例數(shù)×100%。④兩組嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組麻醉前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組麻醉6 h后VAS評分均低于本組麻醉前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組麻醉前HR、SpO2、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；麻醉后5 min觀察組HR、MAP水平較本組麻醉前降低，隨后逐漸恢復(fù)至麻醉前水平。兩組麻醉后5 min、內(nèi)固定時及術(shù)畢HR、MAP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

隨著我國老齡人口的不斷增多，股骨頸骨折在臨床愈加常見，但老年人體質(zhì)較差且多伴有慢性疾病，長期臥床發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險高，故如果有手術(shù)可能，應(yīng)早期行手術(shù)治療以降低并發(fā)癥、改善預(yù)后[9]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)老年股骨頸骨折患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，其心血管代償機(jī)能明顯減弱，因此圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密控制合并癥，妥善處理麻醉以確?；颊呱踩褪中g(shù)治療效果[10-11]。研究表明[12-14]，老年患者極易在麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)劇烈血壓波動，疼痛刺激血壓劇烈升高可誘發(fā)心肌缺血缺氧，導(dǎo)致腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對麻醉方式的要求較高。

全身麻醉多采用氣管插管，喉鏡置入、顯露聲門及氣管插管等操作可引起“氣管插管應(yīng)激反應(yīng)”，即反射性心率增快和血壓升高，如加深麻醉雖可減輕或避免心血管副作用，但將顯著加重患者血流動力學(xué)紊亂，故對于多合并心血管疾病的老年股骨頸骨折手術(shù)患者而言并非良策[15-16]。近年來喉罩通氣以其顯著的優(yōu)越性為全麻氣道管理提供了新的選擇，喉罩依據(jù)人體咽喉部解剖特征設(shè)計，具有置入便利、操作簡單、對咽喉部刺激小及可迅速建立呼吸道通氣等特征，顯著優(yōu)于氣管內(nèi)插管[17-19]。在置入喉罩前對呼吸道內(nèi)分泌物進(jìn)行充分清理，避免分泌物誤吸進(jìn)入肺部引起并發(fā)癥，且喉罩并不與氣管接觸，故不會對喉部和氣管造成損傷[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉后5 minHR、MAP較本組麻醉前略有降低，隨后即逐漸恢復(fù)至麻醉前水平，兩組間HR、MAP在麻醉后5 min、內(nèi)固定時及術(shù)畢三個時間段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，患者血氣指標(biāo)穩(wěn)定，分析原因在于喉罩通氣全麻對患者刺激相對較小，從而能夠維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，與費建平等[22]研究中喉罩通氣全麻下患者循環(huán)穩(wěn)定，能夠降低心肌消耗，從而更好維持患者術(shù)中生命體征的研究結(jié)果一致。本研究中觀察組術(shù)后6 h的VAS評分、麻醉效果總優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，表明喉罩麻醉在維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛、降低心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后早期功能恢復(fù)。

綜上所述，喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，其在保留傳統(tǒng)全身麻醉，呼吸道可控性強、呼吸道通暢的優(yōu)勢基礎(chǔ)上避免了氣管插管對心血管造成的刺激，從而可有效維持患者術(shù)中血氣指標(biāo)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果明顯、麻醉效果好、并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者術(shù)后早期康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-30 本文編輯：金 虹）