陳頌玲 汪潔 胡榮亮

[摘要]目的 探討經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙療效及預(yù)后的影響。方法 選取2016年6月～2018年6月于江門市中心醫(yī)院住院治療的80例腦卒中合并認(rèn)知功能障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組予以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用tDCS治療，比較兩組患者治療前后的認(rèn)知功能狀態(tài)（LOTCA評(píng)分）、工作記憶（WM評(píng)分）、療效及預(yù)后情況。結(jié)果 兩組患者治療后的LOTCA評(píng)分均有提高（P<0.05），且觀察組LOTCA評(píng)分中的定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的工作記憶準(zhǔn)確度和識(shí)別準(zhǔn)確度高于對(duì)照組，反應(yīng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 使用tDCS治療腦卒中合并認(rèn)知障礙，可有效提高患者認(rèn)知功能、工作記憶水平，提升療效、改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞]腦卒中；認(rèn)知功能障礙；經(jīng)顱直流電刺激；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（a）-0091-04

Effect of transcranial direct current stimulation in the treatment of patients with cognitive dysfunction after stroke

CHEN Song-ling1 WANG Jie2 HU Rong-liang1 DENG Xiao-yan1

1. Department of Rehabilitation Medicine， Central Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province， Jiangmen 529000， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of transcranial direct current stimulation （tDCS） on the efficacy and prognosis of patients with cognitive dysfunction after stroke. Methods A total of 80 cases of patients with stroke and cognitive dysfunction who were hospitalized in Central Hospital of Jiangmen City from June 2016 to June 2018 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The control group was given neurological routine drugs and rehabilitation training， and the observation group was given tDCS on this basis. The cognitive functional state （LOTCA score）， working memory （WM score）， efficacy and prognosis were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the LOTCA score in the two groups was improved （P<0.05）， and the scores of orientation， visual perception， spatial perception， movement application， visual motor organization and thinking operation of LOTCA score in the observation group were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， the accuracy of working memory and the recognition accuracy in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the reaction time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. After treatment， the good prognosis rate in the observation group was higher than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The tDCS in the treatment of stroke patients with cognitive dysfunction can effectively improve the cognitive function and working memory level， enhance the efficacy and improve the prognosis. Thus tDCS is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Stroke； Cognitive dysfunction； Transcranial direct current stimulation； Prognosis

腦卒中后獲得性腦損傷常常導(dǎo)致慢性認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙將嚴(yán)重影響腦卒中患者日常生活。有研究顯示，超過(guò)30%的腦卒中患者在發(fā)病3～15個(gè)月內(nèi)都會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能退化，嚴(yán)重的認(rèn)知障礙將影響腦卒中患者生存質(zhì)量及康復(fù)療效[1]。近年來(lái)，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）在人體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知兩個(gè)領(lǐng)域的作用引起了廣泛關(guān)注[2]。tDCS通過(guò)持續(xù)在頭皮上施加弱直流電來(lái)調(diào)制大腦興奮性，陽(yáng)極刺激增加神經(jīng)元放電促進(jìn)大腦興奮，陰極刺激降低興奮，對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制作用[3]。有研究顯示，tDCS可改善健康老年人認(rèn)知、感覺、記憶等功能[4]，但目前鮮有使用tDCS增強(qiáng)卒中患者認(rèn)知功能的報(bào)道。本研究為了解tDCS治療對(duì)認(rèn)知功能障礙腦卒中患者療效及預(yù)后的影響，對(duì)于江門市中心醫(yī)院住院治療的腦卒中合并認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行tDCS治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年6月于江門市中心醫(yī)院住院治療的80例腦卒中合并認(rèn)知功能障礙患者，其中女49例，男31例；年齡39～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT證實(shí)單側(cè)有腦出血或腦缺血單一病灶，首次發(fā)??；②<70歲；③腦卒中后有明顯認(rèn)知障礙（MMSE評(píng)分<27分）；④均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT顯示廣泛性卒中病灶；②顱內(nèi)金屬支架置入或心臟起搏器置入；③有癲癇病、神經(jīng)科疾病史或癡呆癥；④完全性失語(yǔ)；⑤注意力維持時(shí)間<5 min；⑥拒絕配合此研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組中，男15例，女25例；年齡39～69歲，平均（56.41±6.24）歲；平均病程（2.75±1.39）個(gè)月；腦出血8例，腦梗死32例；病灶部位位于左側(cè)29例，右側(cè)11例。觀察組中，男16例，女24例；年齡41～67歲，平均（55.19±6.62）歲；平均病程（2.86±1.28）個(gè)月；腦出血12例，腦梗死28例；病灶部位位于左側(cè)31例，右側(cè)9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。部分患者CT影像見圖1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法

對(duì)照組予以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療（不服用改善認(rèn)知功能藥物），同時(shí)由康復(fù)治療師一對(duì)一制訂傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練及認(rèn)知訓(xùn)練計(jì)劃，康復(fù)訓(xùn)練6周為1個(gè)療程，每周5 d，30 min/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用tDCS治療，經(jīng)顱直流電刺激器采用ZN8020型智能刺激器（四川智能電子實(shí)業(yè)公司，成都），刺激電極采用3 cm×7 cm等滲水明膠海綿電極，陽(yáng)極電極置于前額部，參考電極置于健側(cè)肩部，直流電強(qiáng)度為1.2 mA，20 min/次，1次/d，每周治療5 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分：采用洛文斯頓（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）認(rèn)知評(píng)定量表對(duì)治療前后兩組患者的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行比較，量表包括7大項(xiàng)，20小項(xiàng)，其中定向力為1～8分8級(jí)，除物品分類、圖形分類為1～5分5級(jí)外，視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間、思維操作均為1～4分4級(jí)，每大項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好[5]。②比較兩組患者治療前后工作記憶（working memory）情況：測(cè)試包括7個(gè)隨機(jī)數(shù)字及其對(duì)應(yīng)的圖片，統(tǒng)計(jì)測(cè)試患者聽到數(shù)字后對(duì)應(yīng)找出圖片的準(zhǔn)確性及時(shí)間，比較兩組患者治療前后進(jìn)行數(shù)字識(shí)別的精確度及反應(yīng)時(shí)間，正確率越高，時(shí)間越短，分?jǐn)?shù)越高，工作記憶能力越好[6]。③統(tǒng)計(jì)兩組患者療效，臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下?；颊甙Y狀及體征明顯緩解為顯效，患者癥狀及體征有所緩解為有效，患者癥狀及體征無(wú)變化或加重為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④統(tǒng)計(jì)兩組患者的預(yù)后情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組患者治療前后的LOTCA分?jǐn)?shù)、工作記憶分?jǐn)?shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)分析差異性，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；治療后兩組患者的療效及預(yù)后情況用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后LOTCA評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及關(guān)注力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作、注意力及關(guān)注力評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療后的定向、視知覺、空間知覺、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維操作評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的注意力及關(guān)注力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后工作記憶情況的比較

治療前，兩組患者的工作記憶準(zhǔn)確度、識(shí)別準(zhǔn)確度及反應(yīng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者的工作記憶準(zhǔn)確度和識(shí)別準(zhǔn)確度高于治療前，反應(yīng)時(shí)間短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組的識(shí)別準(zhǔn)確度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組患者的識(shí)別準(zhǔn)確度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者療效的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組預(yù)后情況的比較

治療后，觀察組的預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05）（表4）。

3討論

人腦工作記憶用于臨時(shí)存儲(chǔ)和處理信息，在長(zhǎng)期記憶、語(yǔ)言和執(zhí)行功能中起著核心作用，腦卒中患者通常會(huì)出現(xiàn)工作記憶損害[7]。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，與言語(yǔ)工作記憶相關(guān)的皮層結(jié)構(gòu)包括前額葉皮層、額眼區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和頂葉皮層，其中背外側(cè)前額葉皮層至關(guān)重要[8]。近年來(lái)，關(guān)于使用非侵入性腦刺激調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性已有較多報(bào)道[9]。最近的研究顯示，tDCS通過(guò)持續(xù)在頭皮上施加弱直流電來(lái)控制人腦興奮性可增加運(yùn)動(dòng)、視覺和前額皮層興奮性，提高健康受試者和大腦障礙患者的運(yùn)動(dòng)技能、工作記憶和語(yǔ)言流暢性[10]。然而，目前鮮有使用tDCS增強(qiáng)腦卒中患者認(rèn)知功能的報(bào)道。

Jo等[11]使用tDCS治療腦卒中患者工作記憶情況的研究顯示，tDCS陽(yáng)極放置于左背外側(cè)前額葉、陰極放置于右眼眶上區(qū)域刺激后，患者工作記憶情況明顯改善，其可明顯提高識(shí)別準(zhǔn)確度。本研究中，經(jīng)tDCS治療后，治療組患者的認(rèn)知功能及工作記憶情況較治療前明顯改善，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示tDCS可明顯增強(qiáng)腦卒中后患者工作記憶，分析原因，有神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，對(duì)工作記憶任務(wù)的陰性或陽(yáng)性反映被測(cè)者大腦前額葉活動(dòng)不同。筆者認(rèn)為，在識(shí)別過(guò)程中區(qū)分目標(biāo)、非目標(biāo)刺激，而前額葉皮層參與工作記憶，因此對(duì)前額葉皮層刺激可增強(qiáng)工作記憶識(shí)別情況[12]。鄭杰等[13]通過(guò)研究頭針與tDCS對(duì)腦梗死患者認(rèn)知障礙影響中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)tDCS治療后，患者認(rèn)知功能顯著高于治療前且提高幅度大于常規(guī)治療組。本研究中，觀察組患者治療后的認(rèn)知功能顯著改善，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致?？赡茉蛟谟冢竽X認(rèn)知功能障礙主要由于腦部認(rèn)知結(jié)構(gòu)相關(guān)區(qū)域異?；虿∽?，神經(jīng)傳導(dǎo)異常等[14]。有研究顯示，tDCS陽(yáng)極刺激改善患者認(rèn)知功能，是通過(guò)提高谷氨酰胺等在胞內(nèi)含量，改善神經(jīng)元生理性狀，同時(shí)不同極性電流持續(xù)刺激可改變腦血流量，從而改善腦細(xì)胞代謝[15]。方翠霓等[16]使用tDCS治療腦卒中患者語(yǔ)言功能障礙研究發(fā)現(xiàn)，tDCS治療的有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療。本研究中，觀察組的tDCS療效及預(yù)后良好率均高于對(duì)照組（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示tDCS的微弱直流電可使大腦皮層興奮活躍，同時(shí)促進(jìn)建立新的神經(jīng)末梢突觸，修復(fù)神經(jīng)缺損，幫助建立大腦半球網(wǎng)絡(luò)平衡。目前的臨床研究已經(jīng)證實(shí)，tDCS治療無(wú)較大不良反應(yīng)，適應(yīng)人群廣泛，操作簡(jiǎn)單，具有較大康復(fù)輔助治療優(yōu)勢(shì)[17-18]。但在本研究中，經(jīng)tDCS治療的觀察組患者的工作記憶改善情況僅與治療前有顯著差異，與治療后對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在于供試樣本較少，下一步研究需擴(kuò)大樣本容量。

綜上所述，使用tDCS治療腦卒中合并認(rèn)知障礙，可有效提高患者認(rèn)知功能、工作記憶水平，提升療效、改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2018-10-17 本文編輯：祁海文）