李樹杰 龔自啟 許彩騰

[摘要]目的 探討加速康復外科（ERAS）在腹腔鏡結直腸癌手術中應用的安全性及有效性。方法 選取2016年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡結直腸癌54例手術患者為加速康復組，應用ERAS治療；選取2013年6月～2015年12月在我院行腹腔鏡結直腸癌61例手術患者為對照組，應用傳統(tǒng)方法治療。對兩組的術后首次排氣時間、首次排便時間、半流食時間、停止補液時間、術后住院總天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等進行比較。結果 加速康復組術后肛門首次排氣排便時間、半流食時間、停止補液時間、術后住院總天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05），加速康復組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ERAS在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用是安全和有效的。

[關鍵詞]結直腸腫瘤；腹腔鏡手術；加速康復外科

[中圖分類號] R735.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0076-04

Application of accelerated rehabilitation surgery in laparoscopic colorectal cancer surgery

LI Shu-jie GONG Zi-qi XU Cai-teng WANG Jun WANG Yan

Department of General Surgery， Beijing Changping District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102200， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of accelerated rehabilitation surgery（ERAS） in laparoscopic surgery of colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2018， 54 patients with laparoscopic colorectal cancer surgery were enrolled in ERAS as accelerated rehabilitation group； and 61 cases of laparoscopic surgery of colorectal cancer from June 2013 to December 2015 with traditional methods as the control group. First aerofluxus time， first dejection time， time to semi-liquid diet， time to stop infuse， length of stay postoperative and complication rate were compared between the two groups. Results In the accelerated rehabilitation group， the first anal exhaust defecation time， the half-feeding time， the stop rehydration time， and the postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The total complication rate of the accelerated rehabilitation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERASin laparoscopic surgery of colorectal cancer is safe and effective.

[Key words] Colorectal neoplasms； Laparoscopy； Enhanced recovery after surgery

結直腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別位居第4位和第5位，手術切除是最主要的治療方法[1]。腹腔鏡結直腸手術已在全世界得到廣泛開展，不但是治療結直腸良性疾病的“金標準”，也已成為治療結直腸癌的首選方法[2]。2001年，丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[3]首先提出了加速康復外科（ERAS）的理念，其核心含義是基于高水平的循證醫(yī)學證據(jù)，盡量減少外科手術操作對患者機體平衡的干擾，使患者的生理和心理狀況盡快從外科創(chuàng)傷中恢復[2]。而傳統(tǒng)的圍術期處理在外科醫(yī)師中已根深蒂固，對ERAS尚不能完全接受。本研究將ERAS的理念用于腹腔鏡結直腸癌根治術中，并探討其安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年6月我院收治的54例腹腔鏡結直腸癌手術患者，采用ERAS治療作為加速康復組；2013年6月～2015年12月收治的61例腹腔鏡結直腸癌手術患者，采用傳統(tǒng)方法治療作為對照組。納入標準：①根據(jù)TNM第7版[4]，臨床診斷為結直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②同意采用ERAS治療。排除標準：①急診手術患者；②接受新輔助放化療患者；③術前有完全性腸梗阻或腸穿孔患者。加速康復組中，男30例，女24例；年齡49～82歲，平均（63.5±7.8）歲；直腸癌22例，乙狀結腸癌14例，降結腸癌11例，橫結腸癌4例，升結腸癌3例。對照組中，男36例，女25例；年齡46～81歲，平均（62.7±7.6）歲；直腸癌28例，乙狀結腸癌15例，降結腸癌9例，橫結腸癌5例，升結腸癌4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2方法

患者入院時通過病史采集、體格檢查及電子腸鏡等明確診斷，有手術適應證，并對重要臟器功能進行評估，無腹腔鏡手術禁忌證。所有患者均采用規(guī)范的腹腔鏡結直腸癌根治手術[2]，手術由同一組醫(yī)生完成。在圍術期，加速康復組給予ERAS綜合治療方案，具體如下。①術前健康宣教：告知患者及家屬手術必要性、圍術期處理措施及可能出現(xiàn)的情況等。②術前1 d普食，口服瀉藥后改流食，口服腸內營養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號1104174176]1000 ml，術前3 h給予口服10%葡萄糖注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號201510113）或5%葡萄糖氯化鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號201511053）（糖尿?。?00 ml后禁水。③在腸道準備方面，術前1 d 16時給予口服復方聚乙二醇電解質散（IV）[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批號150911]3000 ml，術日晨0.9%氯化鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號201511213）1000 ml灌腸1次，術前不再予以抗生素準備。④術前不常規(guī)放置胃腸減壓管，如術中胃脹氣明顯影響手術則放置胃管，麻醉清醒后拔除。⑤在麻醉、術中液體、術后鎮(zhèn)痛等方面：患者采用全麻聯(lián)合硬膜外復合麻醉，術中注意補液量，盡量控制在1000～1500 ml，必要時給予升壓藥物處理，腹腔沖洗液使用前加熱至40～45℃。術后常規(guī)放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵48～72 h，主要藥物為羅哌卡因（海南斯達制藥有限公司，批號1507220）。⑥術中不常規(guī)放置腹腔引流管，如放置則引流量低于200 ml時拔除引流管。⑦術后控制補液量在每日1500 ml以內，術后2～3 d進食后減少或停止補液。⑧導尿管術前麻醉后放置，術后1 d拔除。⑨術后6 h后鼓勵患者半坐位，并逐漸變坐位，床上活動，術后1 d開始下床活動，活動量每日增加。⑩在進食方面，術后6 h如無不適可少量進水，后轉為口服TPF，每次20 ml，并逐漸加量，術后3～4 d口服量每日可達2000 ml左右，逐漸添加半流食，并停止靜脈補液，7 d后逐漸恢復飲食。

對照組給予常規(guī)圍術期治療方案，具體如下。①常規(guī)術前宣教：告知患者及家屬手術必要性及可能出現(xiàn)的情況等。②術前3 d進流食和口服甲磺酸左氧氟沙星片（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號130251）+甲硝唑片（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批號130402）腸道準備，術前禁食12 h，禁水4 h。③術前3 d每日口服石蠟油導瀉，每晚800 ml肥皂水灌腸，術前晚肥皂水術日晨0.9%氯化鈉注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號201210113）清潔灌腸。④術前常規(guī)放置胃管，術后待肛門排氣后拔除。⑤麻醉、術中液體、術后鎮(zhèn)痛等：患者采用全麻，術中根據(jù)需要補液，約3000 ml，腹腔沖洗液不加熱。不常規(guī)用鎮(zhèn)痛泵，術后疼痛常規(guī)用鹽酸布桂嗪注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號1203181）或鹽酸哌替啶注射液（青島制藥廠有限公司，120606-1）鎮(zhèn)痛。⑥常規(guī)放置腹腔引流管，在術后第5天左右，引流量<50 ml時拔除。⑦術后補液保留胃管時控制在（2500～3000 ml）/d，拔除胃管并進食后補液量逐漸減少。⑧導尿管術日晨放置，術后3～4 d后拔除。⑨患者術后活動未做特殊要求。⑩在進食方面，待肛門排氣后進流食，并逐漸加量，過渡為正常飲食。

1.3觀察指標

術后記錄兩組的肛門首次排氣排便時間、半流食時間、停止補液時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術后住院天數(shù)等康復指標及術中誤吸、肺部感染、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、術后腸梗阻、尿潴留、泌尿系感染、切口感染、吻合口瘺、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術后康復指標的比較

兩組均順利完成手術，無圍術期死亡病例，術后加速康復組的肛門首次排氣排便時間、半流食時間、停止補液時間、術后住院總天數(shù)明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

在圍術期加速康復組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

ERAS是指采用具有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術期優(yōu)化處理措施，以減少或降低手術患者的生理和心理創(chuàng)傷應激，加速患者術后康復。其措施可概括為3個方面：①術前患者軀體和精神方面的準備；②減少治療措施帶來的損傷及應激反應；③阻斷應激信號傳導和刺激，減輕應激反應[5]。ERAS最早起源于心臟外科手術，現(xiàn)已在普外科領域應用，報道多集中在結直腸外科，其要點包括：①健康宣教：②適當?shù)男g前營養(yǎng)支持；③合理的麻醉方法；④采用微創(chuàng)治療技術；⑤不常規(guī)用鼻胃管和引流管；⑥術前用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑（非鴉片類）；⑦合適的術后鎮(zhèn)痛治療；⑧術后早期應用緩瀉劑促進腸蠕動、早期腸內營養(yǎng)、早期下床活動等。其優(yōu)勢體現(xiàn)在：①提高治療效果；②減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；③加速患者康復；④縮短住院時間；⑤降低醫(yī)療費用；⑥減輕社會和家庭負擔。本研究也證實了上述要點，ERAS綜合治療措施的實施可促進患者胃腸道功能早期恢復，早期進食，減少補液量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短了術后住院天數(shù)。

傳統(tǒng)的圍術期術前要放置導尿管，且術后要留置3～4 d，以防止出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥。而在ERAS理念中， 雖然對尿管的留置與拔除時間沒有統(tǒng)一標準，但盡早拔除尿管或不留置尿管已經(jīng)成為ERAS的主要趨勢。已有快速康復研究證據(jù)[6-7]建議術中麻醉后留置尿管，并在患者完全清醒前拔除尿管，不但可減少患者不適感及躁動感，還有利于減少泌尿系感染發(fā)生率。本研究也證實了這一點，早期拔除導尿管泌尿系感染發(fā)生率明顯降低，但尿潴留的發(fā)生率未見明顯增加。

術前12 h開始禁食水、術日晨放置胃管已成為胃腸道手術常規(guī)術前處理規(guī)范，目的是為了減輕胃脹，防止麻醉過程中惡心、嘔吐和誤吸導致吸入性肺炎乃至窒息。而ERAS在術前腸道準備中，強調術前不禁食，術前2 h給予適量碳水化合物飲品，給予簡單腸道準備。其實在胃腸功能正常的情況下，固體食物6 h胃可排空，液體食物2 h時可排空。大量臨床研究[8-9]表明，術前6 h禁食、術前2 h禁水并未增加誤吸的發(fā)生率，術前口服碳水化合物可減輕患者饑餓和焦慮狀態(tài)，增加術中肝糖原的儲備，并使細胞內丙酮酸脫氫酶的mRNA和蛋白水平表達下降。從而增加葡萄糖的利用，改善術后高血糖狀態(tài)，減少術后胰島素抵抗的發(fā)生。降低腸道和身體應激反應，術中的血糖、血壓波動明顯縮小，有利于麻醉和術后恢復。本研究加速康復組患者術前1 d普食，口服瀉藥后改流食，術前4 h時給予口服10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液后禁水，術后麻醉清醒后拔除胃管，并未發(fā)生術中術后誤吸，反而減輕了患者的術前饑餓狀態(tài)和緊張感，減輕了胃管不適感，有利于患者術后的快速康復，證明了術前不禁食的可行性。

傳統(tǒng)治療強調術前3 d進流食和口服腸道抗生素，口服石蠟油導瀉，每晚800 ml肥皂水灌腸，術前晚晨清潔灌腸。這一系列的腸道準備對患者的精神和軀體是一種很大的刺激，機械性灌腸的強烈不適感及過早的控制飲食不但增加了患者的心理負擔，而且還影響術前營養(yǎng)的攝入，造成術前相對營養(yǎng)不良。有研究表明[10]，術前營養(yǎng)不良將增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩胃腸道功能恢復，延長住院時間，不利于術后康復。同時，機械性灌腸會導致患者的應激反應與水、電解質和酸堿平衡紊亂，使患者處于脫水狀態(tài)，不利于術中血壓維持，增加麻醉風險。機械性灌腸和術前3 d口服抗生素腸道準備還改變腸道內環(huán)境，造成細菌異位和菌群失調，增加術后腹腔感染和吻合口瘺的風險，還可能造成腫瘤細胞的種植轉移。因此，ERAS認為，結直腸手術無需嚴格的腸道準備。本研究應用口服電解質散，未給予抗生素，也未發(fā)生腹腔感染和吻合口瘺，提示簡單的腸道準備是可行的，不但減輕了患者的不適感，而且還有利于術前營養(yǎng)狀態(tài)的維持，減輕了患者的應激反應。

傳統(tǒng)胃腸道術后處理認為等到肛門排氣后拔出胃管才允許進流食，術后腸功能未恢復而過早進食會加重腹脹，增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，影響切口及吻合口愈合。而ERAS的觀點認為術后早期拔除胃腸減壓管，有助于減少因胃管刺激不敢咳嗽導致肺部感染率，有利于術后早期下床活動[11]；同時術后早期腸內營養(yǎng)更符合人體生理功能需求，有利于消化液的分泌，保護胃腸道黏膜屏障功能，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動，減輕細菌或內毒素移位引起的高代謝反應，同時避免了因為胃腸道內無食物刺激導致膽囊收縮素分泌減少引起的膽汁淤積、肝損害及其他各種并發(fā)癥[12]。腸黏膜細胞的生長、增殖與修復所需要的營養(yǎng)物質直接來自于腸黏膜接觸的食糜，這是腸外營養(yǎng)所不具有的作用。同時腸黏膜耐受缺血能力極差，極易出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。這就要求術后早期（6 h）即可少量進食流食，其作用不在于為機體提供營養(yǎng)，而是少量的營養(yǎng)即能對腸黏膜起到滋養(yǎng)作用[10]。本研究也顯示，早期進食、早期活動并未增加切口感染、吻合口瘺等發(fā)生率，而腸道功能恢復時間卻明顯縮短，靜脈補液時間也隨之縮短，是安全可行的。早期腸內營養(yǎng)可促進腸功能恢復，改善術后營養(yǎng)狀態(tài)，增強患者體質，降低肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；避免了腸外營養(yǎng)的痛苦，減少了靜脈炎、中心靜脈插管導致的血液感染等，同時為患者節(jié)省了醫(yī)療費用。

術后鎮(zhèn)痛是ERAS的一部分，占有重要地位。持續(xù)術后鎮(zhèn)痛可有效地抑制和阻斷不良應激信號的向心傳導，減輕應激反應，緩解疼痛，改善愈后，縮短住院時間。越來越多的學者們認為疼痛控制需要多種藥物聯(lián)合多種技術進行，而且還要注重預防鎮(zhèn)痛的效果[13-14]。至于鎮(zhèn)痛方式的選擇，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是腹盆部大手術術后鎮(zhèn)痛的“基石”與“金標準”，是胃腸道手術首選的術后基礎鎮(zhèn)痛方案[15]。硬膜外鎮(zhèn)痛可部分阻斷胸段交感神經(jīng)及感受傷害的傳入神經(jīng)纖維，促使迷走神經(jīng)張力相對提高，從而加速胃腸蠕動的恢復，擴張胃腸道血管，改善胃腸道供血，直接興奮腸道平滑肌，促進腸蠕動。同時有效地硬膜外鎮(zhèn)痛還可減輕患者術后的恐懼心理，使患者早期下床活動，有助于減少肺部并發(fā)癥、增加肌肉強度及組織氧供，促進胃腸功能恢復和機體合成代謝，有利于快速恢復及營養(yǎng)及時補充，還有效地減少深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中加速康復組采用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛48～72 h，鎮(zhèn)痛效果良好，明顯減輕了患者的術后疼痛和刺激，利于早期活動，利于術后的快速康復。

綜上所述，ERAS是通過圍術期的有循證醫(yī)學依據(jù)的處理措施來減輕手術創(chuàng)傷應激、促進術后康復，體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)學模式宗旨，是外科發(fā)展的方向。本研究應用的一系列措施也旨在減少對患者的刺激，降低應激反應。ERAS應用于腹腔鏡結直腸癌手術患者的圍術期處理，能明顯減輕患者痛苦，早進食、早活動，促進胃腸功能早期恢復，減少靜脈補液，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速了患者術后康復，縮短了住院時間，節(jié)省了醫(yī)療費用，是安全、有效、可行的。

[參考文獻]

[1]Navarro M，Nicolas A，F(xiàn)errandez A，et al.Colorectal cancer population screening programs worldwide in 2016：an update[J].World J Gastroenterol，2017，23（20）：3632-3642.

[2]李曉暉.經(jīng)自然腔道取出標本手術聯(lián)合加速康復外科理念在乙狀結腸及直腸癌中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（10）：1552-1554.

[3]Kehlet H，Slim K.The future of fast-track surgery[J].Br J Surg，2012，99（8）：1025-1026.

[4]劉蔭華，徐玲.《AJCC腫瘤分期手冊》結直腸癌內容的更新與解讀[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（8）：629-631.

[5]江志偉，李寧.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：841-843.

[6]車國衛(wèi).加速肺康復外科臨床實踐及證據(jù)[J].中國肺癌雜志，2017，20（6） ：371-375.

[7]孔祥興，李軍，丁克峰.結直腸癌加速康復外科開展的要點和難點[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：260-261.

[8]朱穎，安利杰，侯婧悅.快速康復外科研究進展[J].世界華人消化雜志，2017，25（34）：3038-3045.

[9]鄭志水，黃杰，林慧慶，等.快速康復外科理念對開胸肺切除術后應激狀態(tài)的影響[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28 （18）：3095-3098.

[10]黎介壽.營養(yǎng)支持治療與加速康復外科[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2015，22（2）：65-67.

[11]李盛國.結直腸腫瘤圍手術期快速康復外科的應用研究[J].蛇志，2018，30（3）：501-502.

[12]花超，陳格亮，鄭艷，等.腸內營養(yǎng)支持在結直腸癌患者快速康復手術中的實踐與應用效果評價[J].世界臨床藥物，2016，37（8）：528-530.

[13]Montgomery R，Mcnamara SA.Multimodal pain management for enhanced recovery：Reinforcing the shift from traditional pathways through nurse-led interventions[J].AORN J，2016，104（6） ：S9-S16.

[14]Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al.Management of postoperative pain：a clinical practice guideline from the american pain society，the American society of regional anesthesia and pain medicine，and the american society of anesthesiologists′ committee on regional anesthesia，executive committee，and administrative council[J].J Pain，2016，17（2）：131-157.

[15]申樂，黃宇光.規(guī)范化術后多模式鎮(zhèn)痛治療對加速腹盆部手術后康復的意義[J].中國醫(yī)學科學院學報，2016，38（4）：458-463.

（收稿日期：2018-10-31 本文編輯：崔建中）