李娜 江曉菁

[摘要]目的 系統(tǒng)評價不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的影響。方法 計算機檢索1980年1月～2018年3月PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索不同麻醉方式對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成影響的隨機對照試驗（RCT），篩選文獻，進行質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計分析。結(jié)果 共搜索到245篇文獻，最終納入22篇符合納入標準的RCT。Meta分析顯示，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比，前者可以使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的發(fā)生率明顯下降[OR=0.31，95%CI（0.24～0.40）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。亞組分析顯示，硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉三種椎管內(nèi)麻醉方式均可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的形成[OR=0.26，95%CI（0.20～0.35）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在未預(yù)防應(yīng)用抗凝劑的條件下，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞（PE）的發(fā)生率明顯下降[OR=0.23，95%CI（0.10～0.49）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的發(fā)生率，并且與椎管內(nèi)麻醉方式的選擇無明顯相關(guān)性。因此，對于血栓形成高危人群的髖關(guān)節(jié)手術(shù)，建議進行椎管內(nèi)麻醉，以減少術(shù)后血栓形成和PE的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]椎管內(nèi)麻醉；全身麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓形成

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0009-05

[Abstract] Objective To systematically evaluate the influence of different anesthetia methods on the incidence of thrombosis after hip arthroplasty. Methods PubMed， Embase， Cochrane Library， CNKI， Wanfang and Sinomed database from January 1980 to March 2018 were retrieved by computer. Randomized controlled trials （RCTs） were performed to search for the influence of different anesthesia methods on thrombosis after hip arthroplasty. The literature was screened for quality evaluation， data extraction and statistical analysis. Results A total of 245 articles were searched and 22 RCTs meeting the criteria were finally included. Meta analysis showed that compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia could reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty （OR=0.31， 95%CI [0.24-0.40]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Subgroup analysis showed that epidural anesthesia， spinal anesthesia and combined spinal-epidural could reduce the formation of thrombosis after hip replacement （OR=0.26， 95%CI [0.20-0.35]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Neuraxial anesthesia could reduce the incidence of pulmonary embolism after hip arthroplasty without anticoagulants （OR=0.23， 95%CI [0.10-0.49]）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with general anesthesia， neuraxial anesthesia can reduce the incidence of thrombosis after hip arthroplasty and has no significant correlation with the way of neuraxial anesthesia. Therefore， for the hip surgery in high-risk groups of thrombosis， neuraxial anesthesia is recommended to reduce the incidence of postoperative thrombosis and pulmonary embolism.

[Key words] Neuraxial anesthesia； General anesthesia； Hip replacement； Thrombosis

隨著老齡化人口增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）日益增多，此手術(shù)可以有效緩解晚期關(guān)節(jié)炎患者的痛苦，改善其生活質(zhì)量，但其相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥也在不斷增加，如感染、脫位、血管神經(jīng)損傷等，特別是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成及由此導(dǎo)致的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），嚴重影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[1]。

雖然目前有多種方法及技術(shù)手段可以預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成，但皆有一定的風(fēng)險及限制。近年來關(guān)于麻醉方式對THA影響的研究為此問題提供了新思路，相關(guān)研究顯示椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比可以降低圍術(shù)期并發(fā)癥[2-5]，但對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的影響缺乏大樣本的隨機對照研究。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)的隨機對照試驗（RCT）并進行Meta分析，客觀評價椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的影響，旨在為臨床實踐工作提供一定的循證依據(jù)及建議。

1資料與方法

1.1研究設(shè)計

納入研究為隨機對照試驗（RCT）。

1.2研究對象

年齡>18歲，無嚴重器質(zhì)性疾病待行髖關(guān)節(jié)置換的患者。

1.3干預(yù)措施

觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，對照組采用全身麻醉。

1.4結(jié)局指標

各組術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率及肺栓塞的發(fā)生情況。

1.5排除標準

①非原始研究；②急診手術(shù)、術(shù)前有深靜脈血栓、凝血功能障礙；③非椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉直接比較的試驗；④無法獲取全文及提取確切數(shù)據(jù)的研究。

1.6檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library，時間設(shè)為1980年1月～2018年3月。中文檢索“麻醉，全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉，腰麻，硬膜外麻醉，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換，血栓，靜脈血栓，DVT，隨機對照試驗，隨機，RCT”。英文檢索“anesthesia，general anesthesia，neuraxial anesthesia，epidural anesthesia，spinal anesthesia，arthroplasty，replacement，hip，hip arthroplasty，hip replacement，hip surgery，thrombosis，vein thrombosis，venous thrombosis，venous thromboembolism，randomized controlled trial，randomized，randomly”，同時檢索相應(yīng)系列雜志及互聯(lián)網(wǎng)。

1.7文獻質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取

兩名研究者依據(jù)Cochrane手冊偏倚風(fēng)險評估工具對檢索結(jié)果獨立進行評價并提取納入文獻的基本信息及數(shù)據(jù)，若存在分歧，經(jīng)討論仍不一致時需由第三人裁定。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料與計量資料分別以比值比（OR）和加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。異質(zhì)性分析時，當(dāng)I2<50%，P≥0.1用固定效應(yīng)模型；反之則采用隨機效應(yīng)模型。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

初檢245篇，剔除重復(fù)文獻后瀏覽題目、摘要、全文，排除主題及納入標準不符的文獻，最終納入22篇文獻[6-27]，共1915例（圖1）。納入文獻一般情況見表1。

T表示試驗組，C表示對照組；S表示蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；E表示硬膜外麻醉；CES表示腰硬聯(lián)合麻醉；D表示深靜脈血栓；P表示肺栓塞；Y表示是，N為否

2.2納入文獻質(zhì)量評價

利用RevMan 5.3軟件中的偏倚風(fēng)險評估工具，得出偏倚風(fēng)險評估圖，具體見圖2。

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險評估圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 DVT發(fā)生情況 相關(guān)文獻有22篇[6-27]，結(jié)果顯示，I2=0%，P>0.1，同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，合并后，Z=8.94，OR=0.31，95%CI（0.24～0.40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成（圖3）。對于不同椎管內(nèi)麻醉方式對術(shù)后血栓發(fā)生的影響，排除應(yīng)用抗凝劑的文獻[6，8，11]后有19篇文獻[7，9-10，12-27]，結(jié)果顯示，I2=0%，P>0.1，采用固定效應(yīng)模型，合并后，Z=9.10，OR=0.26，95%CI（0.20～0.35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。不同椎管內(nèi)麻醉方式與全身麻醉相比均可降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的形成（圖4）。

2.3.2 PE發(fā)生情況 有8篇相關(guān)文獻[6-8，11-15]，結(jié)果顯示，I2=0%，P>0.1，采用固定效應(yīng)模型，合并之后，Z=3.72，OR=0.23，95%CI（0.10～0.49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可以減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PE的發(fā)生（圖5）。

3討論

3.1 DVT危害

DVT指深靜脈血液凝固異常，下肢多見，是THA術(shù)后常見并發(fā)癥。DVT會導(dǎo)致下肢的腫脹和疼痛，當(dāng)血栓脫落，隨血液循環(huán)到肺部形成PE可致猝死。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的改進和抗凝藥物應(yīng)用[28]，術(shù)后DVT的發(fā)生率有所下降，但仍不在少數(shù)，預(yù)防DVT是控制THP術(shù)后病死率的關(guān)鍵。

3.2 DVT危險因素

大量研究顯示，相關(guān)危因險素包括年齡、性別、體重和圍術(shù)期骨水泥的應(yīng)用等[29]，但常無法進行干預(yù)?？鼓幬镱A(yù)防可減少血栓的發(fā)生，但存在術(shù)后出血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉相比可以降低THP術(shù)后血栓的發(fā)生，這一結(jié)論與其他相關(guān)研究[30]結(jié)論一致。

3.3麻醉與DVT

血栓發(fā)生的3個基本條件是血管壁損傷、血液高凝固性和血流緩慢。椎管內(nèi)麻醉主要通過以下3個方面降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓的形成[31]：減少手術(shù)應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)及對血管壁的損傷；對血液流變學(xué)的影響較小，降低交感神經(jīng)興奮性，下肢血管舒張，血流量增加，血栓形成減少；減輕術(shù)后疼痛促進早期活動。同時本研究結(jié)果還顯示，不同椎管內(nèi)麻醉方式間對術(shù)后血栓發(fā)生無明顯差異，考慮不同椎管內(nèi)麻醉的作用機制本質(zhì)是相同的，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)麻醉醫(yī)師自身經(jīng)驗、術(shù)式及患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求采取最優(yōu)化的麻醉方案。

3.4 麻醉與PE

在未預(yù)防使用抗凝藥的情況下，有5篇文獻[7，12-15]共497例患者納入研究，結(jié)果顯示，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可以減少THP術(shù)后PE發(fā)生。在使用抗凝劑的3篇文章中[6，8，11]，共269例患者，結(jié)果顯示椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉組均無PE發(fā)生，但由于本次研究樣本量較小，抗凝劑預(yù)防對術(shù)后PE的影響及其安全性尚需大樣本、高質(zhì)量的研究進一步證實。

3.5優(yōu)勢及局限

本研究針對THP術(shù)，相對既往研究麻醉方式對關(guān)節(jié)置換術(shù)的影響更具有針對性，且整體樣本量相對較大，臨床證據(jù)更充分，具有指導(dǎo)意義。此外，增加了不同椎管內(nèi)麻醉方式與全身麻醉相比較對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓發(fā)生的影響，有一定創(chuàng)新性。局限是本研究中的陳舊文獻占有一定比例，對研究結(jié)果有一些影響。

3.6結(jié)論及展望

綜上所述，本研究通過Meta分析系統(tǒng)評估了不同麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉）對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成的影響，結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉可以降低術(shù)后血栓形成和PE的發(fā)生率，且不同椎管內(nèi)麻醉方式間無明顯差異。然而，基于本研究的不足，仍有必要進一步研究近期大規(guī)模、精心設(shè)計及高質(zhì)量的臨床試驗。

[參考文獻]

[1]譚小龍，梁柱天，蒙躍沖，等.高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及并發(fā)癥分析[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（11）：722-725.

[2]陳瑩昊.不同麻醉方法在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用對比[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（25）：57-59.

[3]棘淑娜.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（18）：141-142.

[4]陳輝，鄭亞成.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果探究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（18）：20-22.

[5]丁麗紅.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（22）：91-92.

[6]Brueckner S，Reinke U，Roth-Isigkeit A，et al.Comparison of general and spinal anesthesia and their influence on hemostatic markers in patients undergoing total hip arthroplasty[J].J Clin Anesth，2003，15（6）：433-440.

[7]Davis FM，Laurenson VG，Gillespie WJ，et al.Deep vein thrombosis after total hip replacement.A comparison between spinal and general anaesthesia[J].J Bone Joint Surg Br，1989， 71（2）：181-185.

[8]Planes A，Vochelle N，F(xiàn)agola M，et al.Prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement.The effect of low-molecular-weight heparin with spinal and general anaes thesia[J].T J Bone Joint Surg Br，1991，73（3）：418-422.

[9]Thorburn J，Louden JR，Vallance R.Spinal and general anae-sthesia in total hip replacement：frequency of deep vein thrombosis[J].Br J Anaesth，1980，52（11）：1117-1121.

[10]Donadoni R，Baele G，Devulder J，et al.Coagulation and fibrinolytic parameters in patients undergoing total hip replacement：influence of the anaesthesia technique[J].Acta Anaesthesiol Scand，1989，33（7）：588-592.

[11]Dalldorf PG，Perkins FM，Totterman S，et al.Deep venous thrombosis following total hip arthroplasty：effects of prolonged postoperative epidural anesthesia[J].J Arthroplasty，1994，9（6）：611-616.

[12]Modig J，Borg T，Karlstrom G，et al.Thromboembolism after total hip replacement：role of epidural and general anesth-esia[J].Anesth Analg，1983，62（2）：174-180.

[13]Modig J，Maripuu E，Sahlstedt B.Thromboembolism following total hip replacement：a prospective investigation of 94 patients with emphasis on the efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis[J].Reg Anesth Pain Med，1986，11（2）：72-79.

[14]高敏，陸志俊.全身麻醉與硬膜外麻醉應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥比較[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2016，22（1）：52-54.

[15]李光輝，李鋒，陳超，等.麻醉方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志，2003，11（21）：72-73.

[16]張苗芳.不同麻醉方法對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響對比[C]//中華高血壓雜志社.中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)研討會論文綜合刊[A].中華高血壓雜志社，2015：2.

[17]陳俊陽.麻醉方式與老年人全髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓發(fā)生率的分析[D].長春：吉林大學(xué)，2014.

[18]段煉.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床探討[J].大家健康，2017，11（8）：17.

[19]龔政林，徐厚昌，劉志軍.老年患者全髖置換術(shù)兩種麻醉方式的比 較研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（7）：1164-1166.

[20]李仁科，李學(xué)婷，王少華，等.麻醉對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者D-二聚體及深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（11）：115-117.

[21]陸曉剛，李忠全，瞿登紅.不同麻醉方式用于老年全髖置換術(shù)效果的對比研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（2）：209-211.

[22]柳碧霞，王松清.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果對比研究[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（27）：54-55.

[23]龍春明.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同麻醉方式效果比較[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（18）：85-86.

[24]梅菊香，吳范，尹永勝，等.不同麻醉方式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].中外醫(yī)療，2016，35（25）：63-65.

[25]王康，雷青，陳松，等.兩種麻醉方式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（9）：148，152.

[26]熊振輝，金婭芳.全麻和單側(cè)重比重腰硬聯(lián)合麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（36）：68-69，71.

[27]周波.淺析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同麻醉方式效果比較[J].飲食保健，2016，3（6）：50.

[28]王躍華，陳鋒，周凱，等.低分子肝素聯(lián)合物理方法預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（12）：2414-2419.

[29]蘇其朱，陳仕雄，孟志斌.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2018，30（5）：66-69.

[30]劉智，滕永杰，何慧鑫.不同麻醉方法對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：753-755，758.

[31]趙勇.硬膜外麻醉對下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者凝血相關(guān)指標及血栓發(fā)生率的影響[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（5）：789-791.

（收稿日期：2018-12-03 本文編輯：祁海文）