李少梅，張艷，何中慧

作者單位：1貴港市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣西 貴港 537100；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 南寧 530021

既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的女性子宮遺留的瘢痕組織使其在再次懷孕后易發(fā)生瘢痕處異位妊娠，隨著妊娠期推進(jìn)、孕囊長大易發(fā)生子宮破裂。近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)、胎兒子宮內(nèi)監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷完善，瘢痕子宮再次妊娠的安全性得到較大的提升，但產(chǎn)婦產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、先兆性子宮破裂的風(fēng)險仍然大于非瘢痕子宮妊娠者，部分產(chǎn)婦會因懼怕子宮破裂或無法耐受疼痛而強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)，因此臨床上一度曾經(jīng)將瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的明確指征[1]。隨著國家二孩政策的全面開放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的數(shù)量逐漸增加。二次剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷大，有學(xué)者提出，在準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦全身狀況后行陰道試產(chǎn)有助于減少創(chuàng)傷，但對其適應(yīng)證和妊娠結(jié)局尚存在著爭議[2]。本研究探討了不同分娩方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2017年2月貴港市婦幼保健院收治的341例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，年齡范圍為24～41歲，平均年齡(28.94±5.22)歲；孕周范圍為34～42周，平均孕周(37.86±9.55)周；剖宮產(chǎn)史1～3次，平均(1.24±0.73)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無妊娠并發(fā)癥；(2)孕周≥34周；(3)產(chǎn)婦及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等者；(2)合并有妊娠并發(fā)癥者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 分娩方式選擇準(zhǔn)確評估孕產(chǎn)婦全身狀況進(jìn)行，詢問是否仍然存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)中是否有大出血、術(shù)后切口是否發(fā)生感染或愈合不良等狀況及本次妊娠情況等。測量身高、體質(zhì)量、檢測心、肝、腎功能、超聲檢查子宮瘢痕處情況，估算胎兒大小。

陰道試產(chǎn)選擇要點：與上次剖宮產(chǎn)相距超過2年；前次為子宮下段橫切口型剖宮產(chǎn)；術(shù)后未發(fā)生切口撕裂、無切口感染、愈合不良及產(chǎn)后出血等狀況；不存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；超聲顯示子宮前壁下段肌壁完整無菲薄、缺損，子宮肌層瘢痕組織厚度大于4 mm；宮頸成熟度好，骨盆各徑線正常；無頭盆不稱；產(chǎn)前估計胎兒體質(zhì)量小于3 800 g。

存在以下情況的孕產(chǎn)婦建議選擇再次剖宮產(chǎn)：既往有2 次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史；本次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時間不足2 年；前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段縱切口；前次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生切口感染、愈合不良、產(chǎn)后出血；前次剖宮產(chǎn)指征仍然存在；超聲檢查提示胎盤附著于子宮瘢痕處，子宮前壁下段菲薄，子宮肌層瘢痕處厚度不足4 mm；宮頸成熟度差，頭盆不稱；產(chǎn)前估計胎兒體質(zhì)量超過3 800 g。

本研究確保具備對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)的條件，產(chǎn)程中遇到異常情況時能夠迅速改行剖宮產(chǎn)。分娩方式的選擇以孕產(chǎn)婦實際條件為基礎(chǔ)，在與孕產(chǎn)婦及其家屬溝通后，由其自愿選擇。

1.3 產(chǎn)程處理選擇陰道試產(chǎn)者在產(chǎn)前進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其在產(chǎn)程中放松精神，進(jìn)食高熱量食物。在第一產(chǎn)程中密切觀察生命體征、子宮收縮的情況，詢問子宮下段有無壓痛，嚴(yán)密監(jiān)測胎心率，對宮口擴(kuò)張3 cm、胎頭位于坐骨棘上方1 cm處者給予人工破膜，觀察羊水、胎心變化。宮口擴(kuò)張≤4 cm時給予地西泮10 mg靜脈注射。第二產(chǎn)程采用胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)，避免施加腹壓。胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素，胎盤娩出后探查宮腔，特別注意瘢痕部位是否完整，以便及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂。出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆性子宮破裂時，迅速轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)分娩后24 h病人陰道出血量、子宮破裂、產(chǎn)褥感染等情況；出生后5 min采用Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)對皮膚、心率、呼吸、肌張力、彈足底或插鼻反應(yīng)等5項進(jìn)行評價，每項目0～2分，總分為10分，8分及以上為正常，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式情況再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)231例，經(jīng)陰道試產(chǎn)110例，其中陰道分娩91例，試產(chǎn)成功率為82.73%(91/110)，有19例試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)。最終行剖宮產(chǎn)250例，陰道分娩91例。

2.2 不同分娩方式產(chǎn)婦一般資料及妊娠結(jié)局比較剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。剖宮產(chǎn)組分娩24 h內(nèi)陰道出血量和產(chǎn)褥感染率分別為(320.16±27.43) mL和10.40%，明顯高于陰道分娩組(P<0.05)；剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組產(chǎn)后子宮破裂率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式妊娠結(jié)局比較

2.3 不同分娩方式新生兒Apgar比較不同分娩方式新生兒出生5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式新生兒Apgar評價比較/例(%)

2.4 陰道試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦資料比較陰道試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；陰道試產(chǎn)成功組瘢痕厚度為(4.12±1.03)mm，明顯高于試產(chǎn)失敗組(P<0.05)，而距上次剖宮產(chǎn)時間為(3.76±0.97)年，明顯短于試產(chǎn)失敗組(P<0.05)；陰道試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗組新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 多因素分析將上述有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)(距上次剖宮產(chǎn)時間、瘢痕厚度)作為自變量，試產(chǎn)結(jié)果作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示瘢痕厚度是試產(chǎn)成功的影響因素(OR=0.457，P<0.05)，見表5。

表5 瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)多因素分析

3 討論

自剖宮產(chǎn)手術(shù)問世以來，在處理難產(chǎn)、高危妊娠方面起到重要的作用，部分孕產(chǎn)婦由于害怕分娩疼痛而強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)，這就導(dǎo)致在既往很長一段時間內(nèi)無指征剖宮產(chǎn)一度十分盛行[3]。近年來隨著對剖宮產(chǎn)手術(shù)的研究不斷深入，越來越多的臨床工作者認(rèn)識到無指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的弊端，存在著一系列的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅產(chǎn)后出血、感染風(fēng)險增加，使產(chǎn)后恢復(fù)時間延長，甚至影響母乳喂養(yǎng)成功率[5]。如胎盤組織在原剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕處附著易造成胎盤黏連[6]；如瘢痕位置處于子宮下段，在分娩時易引起子宮收縮乏力，進(jìn)而影響產(chǎn)程，使產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，導(dǎo)致再次妊娠時的異位妊娠、早產(chǎn)、子宮破裂風(fēng)險相應(yīng)增加[7]。

由于對瘢痕子宮再次妊娠者分娩過程中子宮破裂的恐懼，多數(shù)孕產(chǎn)婦、家屬甚至醫(yī)生都考慮首選再次剖宮產(chǎn)分娩，以防發(fā)生子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等問題[8]。但由此帶來的產(chǎn)后出血、切口感染、愈合不佳、盆腔黏連等問題會增加產(chǎn)婦的痛苦、影響術(shù)后康復(fù)[9]。近年來隨著產(chǎn)科監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為在準(zhǔn)確評估孕產(chǎn)婦身體狀況的前提下，對符合條件的瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)是完全可行的[10]。

表1 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式產(chǎn)婦一般資料比較

表4 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功和試產(chǎn)失敗產(chǎn)婦資料比較

本研究選擇再次妊娠時間間隔超過2年、前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)良好、子宮下段橫切口；無前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、超聲檢查結(jié)果好的孕產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測孕產(chǎn)婦生命體征、胎心變化，第二產(chǎn)程中合理使用助產(chǎn)技術(shù)以縮短產(chǎn)程，產(chǎn)后探查合理使用縮宮劑減少產(chǎn)后出血[11]。其中82.73%的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，說明對符合條件的瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)是完全可行的。19例孕產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中改行剖宮產(chǎn)，提示在瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)分娩的過程中應(yīng)對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，產(chǎn)程中一旦遇到異常情況時必須具備迅速改行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件，以確保孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的安全[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組分娩24 h內(nèi)陰道出血量為(320.16±27.43)mL明顯高于陰道分娩組的(220.04±30.42)mL，產(chǎn)褥感染率高達(dá)10.40%，明顯高于陰道分娩組的3.30%。這一結(jié)果提示，瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產(chǎn)分娩有助于降低產(chǎn)后出血和感染風(fēng)險，大大降低了產(chǎn)婦的痛苦，有助于產(chǎn)后恢復(fù)。不同分娩方式新生兒出生5 min Apgar評分相仿，說明陰道試產(chǎn)并不會增加新生兒窒息的風(fēng)險，安全性較好。

本研究還對陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的自身情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)成功組瘢痕厚度為(4.12±1.03)mm，明顯高于試產(chǎn)失敗組，而距上次剖宮產(chǎn)時間為(3.76±0.97)年，明顯短于試產(chǎn)失敗組，這一結(jié)果提示，瘢痕厚度大、距上次剖宮產(chǎn)時間短者試產(chǎn)成功率更高。瘢痕厚度大說明前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口處愈合情況好，在妊娠晚期時子宮肌纖維彈性較好，在再次分娩時行陰道試產(chǎn)的過程中子宮破裂的風(fēng)險低，因而陰道試產(chǎn)成功率更高[13]。臨床上一般建議瘢痕子宮再次妊娠時間與前次剖宮產(chǎn)間隔應(yīng)當(dāng)超過2年，使切口處子宮肌層得到足夠時間的恢復(fù)[14]。但是本研究中距上次剖宮產(chǎn)時間短者試產(chǎn)成功率更高，這一結(jié)果與傳統(tǒng)觀點相反。本研究結(jié)果認(rèn)為，妊娠間隔時間并不是越長越好，隨著妊娠間隔時間的延長，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位組織可能發(fā)生纖維化，肌性成分越來越少，瘢痕局部的抗張力也越來越差[15]，這可能是距上次剖宮產(chǎn)時間短者試產(chǎn)成功率更高的原因之一，這一理論屬于創(chuàng)新性觀點，是否正確尚有待于進(jìn)一步的研究證實。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)自身情況選擇分娩方式，如符合陰道分娩條件應(yīng)首選陰道試產(chǎn)，陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)褥感染較少，不會增加新生兒窒息的風(fēng)險。