張祥，胡柯軍，孔祥麗

作者單位：西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，陜西 西安 710077

肌腱損傷是臨床常見急癥，其中手指切割傷導(dǎo)致的肌腱損傷發(fā)生率最高，如何有效對損傷肌腱進(jìn)行修復(fù)一直是臨床關(guān)注的焦點之一。近年來隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，完全清創(chuàng)下顯微一期修復(fù)肌腱成為可能，實踐證實顯微外科技術(shù)的應(yīng)用可使85%以上的損傷肌腱得到及時修復(fù)[1-2]。但肌腱損傷涉及損傷部位、損傷程度、損傷形態(tài)等多種問題，顯微外科技術(shù)雖然能修復(fù)大部分損傷肌腱，但并不能有效降低術(shù)后肌腱的黏連，一旦術(shù)后肌腱黏連則不僅降低手術(shù)效果，還會影響關(guān)節(jié)活動，對局部關(guān)節(jié)正常更能造成極大障礙，因此降低顯微肌腱修復(fù)后的肌腱黏連發(fā)生率也是關(guān)乎手術(shù)效果的要點之一[3-4]。筆者選取肌腱損傷病人為研究對象，采用顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉方案對損傷肌腱進(jìn)行修復(fù)，降低了肌腱黏連發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月至2016年11月西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行肌腱損傷修復(fù)術(shù)治療的136例病人為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各68例。兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一肌腱單處損傷；②均為手部損傷，損傷時間1～6 h；③傷口長度1～3 cm；④以往未接受過該類手術(shù)；⑤病人/家屬簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前身體有殘疾、缺陷者；②精神障礙類疾病者；③肌腱多處損傷；④孕產(chǎn)婦；⑤術(shù)前手指明顯僵硬、功能障礙；⑥骨折。

1.2 治療方法觀察組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在止血帶控制下，對傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，若原傷口過小，則可適當(dāng)延長切口，用生理鹽水、碘伏清洗消毒，顯微鏡下縫合斷端血管、神經(jīng)。將肌腱斷端牽引出創(chuàng)口，未避免回縮并使其固定，顯微鏡6倍放大，瓣狀翻開腱鞘，對肌腱斷端及周圍軟組織進(jìn)行修整，待傷口無出血后，對肌腱斷面偏掌側(cè)用5-0單股尼龍線采用改良Kessler法吻合術(shù)，用8-0無創(chuàng)尼龍線縫合肌腱外膜，損傷的腱鞘用7-0肌腱縫合線間斷外翻縫合，待吻合后，用紗布將殘余血液進(jìn)行吸收，腱鞘內(nèi)快速注射透明質(zhì)酸鈉(上海景峰制藥有限公司，生產(chǎn)批號20121112)1 mL，在吻合處及周圍進(jìn)行透明質(zhì)酸鈉噴涂，腱鞘盡量外翻吻合，若腱鞘缺損嚴(yán)重，先對斷端稍作修整，可自體靜脈壁覆蓋。待顯微鏡視野中止血后，于創(chuàng)面也需涂抹透明質(zhì)酸鈉，然后縫合傷口，根據(jù)病情損傷程度安置引流裝置，用厚棉墊加壓包扎，石膏固定，術(shù)后服用抗生素等常規(guī)治療。

對照組：前期準(zhǔn)備工作同觀察組，在對肌腱斷端及周圍軟組織進(jìn)行修整以及吻合過程，均在顯微鏡輔助下進(jìn)行，縫合并在徹底止血后，使用可吸收止血膜(大清生物紙，北京大清生物技術(shù)有限公司，批號20083640916)將斷端吻合口進(jìn)行包裹。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6個月兩組總主動活動度(TAM)評級，參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[5]：(1)優(yōu)：TAM>220°；(2)良：200°≤TAM≤220°；(3)可：180°5 mm。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況術(shù)后隨訪3～12個月，隨訪率100%。術(shù)后石膏固定，關(guān)節(jié)處的石膏托無屈曲，且長度要較指尖稍長，術(shù)后4～6周拆除石膏。兩組術(shù)后第2天即開始早期功能鍛煉，前4周指導(dǎo)病人做適度伸屈鍛煉，5～8周進(jìn)行握拳、伸展手指、腕關(guān)節(jié)等練習(xí)，9～12周進(jìn)行負(fù)重、抗阻肌力訓(xùn)練。觀察組傷口愈合良好，未發(fā)生紅腫、滲液等癥狀，均為Ⅰ期愈合。對照組有2例病人傷口發(fā)生紅腫，經(jīng)抗生素治療，均愈合良好。觀察組遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)屈曲度(63.05±6.10)°明顯高于對照組(56.13±5.82)°(t=6.768，P<0.05)。

2.2 術(shù)后6個月兩組TAM評級對比根據(jù)TAM評級，術(shù)后6個月，觀察組優(yōu)良率為86.76%，遠(yuǎn)高于對照組67.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.258，P<0.05)，觀察組關(guān)節(jié)活動度(219.61±28.47)明顯高于對照組(191.05±25.13)(t=6.202，P<0.05)，見表2。

表1 手指屈伸肌腱損傷病人136例對照組與觀察組一般資料比較

表2 不同手術(shù)方式修復(fù)治療肌腱損傷術(shù)后6個月兩組TAM評級比較/例(%)

2.3 術(shù)后6個月兩組肌腱的滑動距離對比術(shù)后6個月，對兩組病人肌腱滑動距離進(jìn)行超聲檢查，顯示觀察組滑動距離(12.54±3.11)mm明顯長于對照組(9.30±2.94)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.243，P<0.05)。

2.4 術(shù)后6個月兩組肌腱愈合的回聲厚度對比術(shù)后6個月，對兩組病人肌腱愈合厚度進(jìn)行超聲檢查，顯示觀察組回聲厚度(3.26±0.46)mm明顯較對照組(4.49±0.51)mm低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.768，P<0.05)。

3 討論

肌腱損傷常見于四肢骨，尤其是手指關(guān)節(jié)肌腱損傷發(fā)生率較高，其原因多為銳器切割所致，一般認(rèn)為未完全破壞的肌腱均有修復(fù)的可能，因此推薦在肌腱損傷發(fā)生后積極干預(yù)治療[6-7]。近年來顯微技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了肌腱修復(fù)效果的顯著提高，顯微技術(shù)可極大提高修復(fù)精確度，表現(xiàn)為肌腱分離更準(zhǔn)確、對局部軟組織破壞更小、止血更徹底等方面[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)采用顯微外科技術(shù)修復(fù)指關(guān)節(jié)肌腱損傷的成功率在65%～85%，其效果與肌腱損傷具體特點關(guān)系密切[9]。本研究對照組共納入68例指關(guān)節(jié)肌腱損傷的病人，采用顯微技術(shù)修復(fù)后6個月后TAM評級優(yōu)良率為67.65%，此結(jié)果與陳文峰[10]研究結(jié)果一致，但6個月后TAM評級差率為8.82%，此結(jié)果低于杜啟軍,梁王班[11]研究結(jié)果，分析其原因可能因為納入病人均為指關(guān)節(jié)肌腱損傷，顯微外科技術(shù)修復(fù)相對簡單有關(guān)。肌腱損傷修復(fù)的要點之一是避免術(shù)后肌腱的黏連，一旦發(fā)生黏連科引起黏連部位的持續(xù)性疼痛及活動障礙，必然對正常生活造成極大影響，因此采用顯微外科技術(shù)修復(fù)損傷肌腱后黏連情況發(fā)生率越低越好[12]。

目前已有多種技術(shù)被用來降低肌腱修復(fù)后的黏連的發(fā)生，術(shù)區(qū)涂抹透明質(zhì)酸鈉是預(yù)防肌腱黏連的常見方式之一[13]。有研究認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉本身作為關(guān)節(jié)液的正常組織成分之一，具有潤滑關(guān)節(jié)的作用，應(yīng)用于肌腱修復(fù)可以顯著減少術(shù)后黏連的發(fā)生[14]。吳增志等[15]研究認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉具有抗炎效果，通過覆蓋創(chuàng)面，抑制炎癥因子的級聯(lián)反應(yīng)，防止炎癥因子的過量釋放對組織造成損傷。本研究結(jié)果顯示采用透明質(zhì)酸鈉后觀察組病人肌腱修復(fù)6個月后TAM評級優(yōu)良率達(dá)到86.76%，顯著高于對照組，說明顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用能有效治療肌腱損傷并降低術(shù)后肌腱黏連的發(fā)生率。術(shù)后6個月兩組肌腱愈合的滑動度評級及肌腱愈合的厚度評級對比顯示觀察組均優(yōu)于對照組，同樣說明透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用能有有效降低肌腱修復(fù)后后黏連的發(fā)生率。

總之，本研究組認(rèn)為顯微外科技術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉用于肌腱損傷手術(shù)時，能有效降低術(shù)后肌腱黏連發(fā)生率，促進(jìn)愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。