趙雅風,寧秀琴，張君平，李蓓蓓，黨曉，趙群鳳

作者單位：三門峽市中心醫(yī)院兒童康復科，河南 三門峽 472000

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一種兒童最常見的廣泛性發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為社交溝通障礙、重復刻板行為或興趣狹隘，70%以上伴有智力低下，即智商(IQ)<70，嚴重影響病兒的健康成長和生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)外研究主要集中于高功能ASD兒童(IQ>70)，而關于伴智力低下ASD兒童的研究較少，該病病人最突出的特征為智力低下和存在處理社會、情緒信息的問題[2]。目前，ASD的臨床治療無特效藥，主要有言語訓練、行為矯正、感覺統(tǒng)合訓練、結(jié)構(gòu)化教育等治療方法，大多提倡綜合治療[3]。感覺統(tǒng)合訓練是在兒童發(fā)育過程中神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性理論基礎上，加用感覺輸入，將不同感覺于腦干處統(tǒng)合，提高病兒與周圍環(huán)境接觸的能力，協(xié)調(diào)其語言、運動功能，在ASD病兒的治療中占重要地位[4]。本研究對伴智力低下ASD病兒實施多媒體感覺統(tǒng)合訓練配合言語訓練，旨在為該病病兒的治療提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2017年6月三門峽市中心醫(yī)院接診的82例伴智力低下ASD病兒為研究對象，納入標準：①《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中ASD的診斷標準[5]；②智力低下，IQ<70；③年齡范圍為3～7歲；④心電圖正常，視力和聽力正常；⑤首次確診，未接受過正規(guī)化治療；⑥病兒家屬愿意配合治療，并簽署知情同意書。排除標準：①合并充血性中耳炎或其他耳??；②合并肺炎或呼吸道感染；③合并聽力或視力障礙；④神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；⑤語言發(fā)育障礙；⑥精神障礙；⑦依從性差。采用隨機數(shù)字表法，按病兒就診先后順序，等分為聯(lián)合組和常規(guī)組。聯(lián)合組男孩32例，女孩9例；平均年齡(5.28±1.15)歲；IQ(65.31±13.28)。常規(guī)組男孩33例，女孩8例；平均年齡(5.47±1.18)歲；IQ(66.44±14.32)。兩組性別(χ2=0.07，P=0.79)、年齡(t=0.74，P=0.46)、IQ(t=0.37，P=0.71)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法常規(guī)組病兒接受常規(guī)康復治療，對病兒父母進行每月1次的心理咨詢和培訓，教會父母掌握科學的教育方法，密切注意病兒的行為，適當表揚、減少懲罰，積極幫助病兒糾正錯誤或偏曲的行為。聯(lián)合組在此基礎上給予多媒體感覺統(tǒng)合訓練+言語訓練，兩組均持續(xù)治療6個月。

感覺統(tǒng)合訓練：家長全程參與，3次/周，60 分鐘/次，訓練內(nèi)容：①個人訓練：針對前庭、視覺、聽覺、本體等方面的訓練，有滑滑梯、插棍、獨角椅、平衡臺、蹦蹦床、圓木馬吊纜、陽光隧道、跳繩、袋鼠跳、大龍球、萬象組合、秋千、籃球、羊角球、按摩操15項運動，30 分鐘/次，3次/周。②集體訓練：運用多媒體技術，在音樂或視頻背景下完成一組舞蹈，或進行穿針、串珠、拼圖、組裝等游戲，鍛煉病兒的手腳協(xié)調(diào)能力，30 分鐘/次，3次/周。

言語訓練：①對視訓練：借助病兒喜歡的食物或玩具，吸引病兒的視線至訓練者前，呼喚其名字。②發(fā)音和構(gòu)音器官訓練：指導病兒進行嘴唇張開、閉合，舌頭前伸、后縮、上抵、兩側(cè)運動，手拍嘴唇和面部肌肉運動；指導病兒進行發(fā)音練習、跟讀語言訓練、復述訓練，先從字開始，而后過渡到詞和句子。③模仿和指認訓練：訓練師向病兒示范拍、拉、推及摸耳朵后拍手等動作，訓練師將兩張圖片放在病兒面前，讓病兒根據(jù)指令完成指認，訓練逐漸增加至4選1、6選1、8選1或10選1，訓練中進行日常交流，圖片材料貼近生活，勾起病兒交流的欲望。④家庭強化訓練：指導家長在家?guī)椭禾岣邔W習能力，多與病兒交流，教會病兒將將訓練學習到的東西運用到實際生活中。

1.3 觀察指標①孤獨癥行為評定量表(ABC)評分：采用ABC量表評估兩組病兒治療前后的行為狀況，該量表包含交往、運動、感覺、語言、自理5個維度，采用0-4分的5級評分法，滿分158分，評分越高表示該項癥狀越嚴重[6]。②視聽整合連續(xù)執(zhí)行測試(ⅣA-CPT)：采用ⅣA-CPT測試儀(美國Braintrain公司生產(chǎn))對病兒進行反復的視覺、聽覺刺激，觀察錯選、遺漏、反應時、穩(wěn)定性4個認知變量的情況，記錄綜合反應控制商數(shù)(FRCQ)和綜合注意力商數(shù)(FAQ)。③中國韋氏兒童智力量表(WISC-R)：采用WISC-R進行病兒的智力評估，該量表包含詞匯、背數(shù)、常識、理解、類同、算數(shù)、排列、填圖、拼圖、積木、迷津、譯碼12個測試，記錄兩組操作智商(PIQ)、言語智商(VIQ)和總智商(FIQ)，F(xiàn)IQ<70為智力低下[7]。④ERP P3：采用MP150多導生理信號記錄儀(美國BIOPAC公司生產(chǎn))采集兩組病兒治療前后的腦電信號，電波與皮膚接觸的阻抗低于5 kΩ，帶通濾波為0～40 Hz，采樣率為500 Hz；記錄電極放置在中央中線Cz點，參考電極放置在右耳垂，記錄ERP P3的波幅(峰值)和潛伏期。

2 結(jié)果

2.1 兩組病兒治療前后ABC各維度評分比較治療后，兩組ABC各維度評分均明顯降低(P<0.05)，聯(lián)合組ABC各維度評分降低幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組病兒治療前后ⅣA-CPT比較治療后，兩組FRCQ、FAQ得分均明顯升高(P<0.05)，聯(lián)合組升高幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組病兒治療前后WISC-R比較治療后，兩組PIQ、VIQ、FIQ得分均明顯升高(P<0.05)，聯(lián)合組升高幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 伴智力低下ASD病兒82例聯(lián)合組與常規(guī)組治療前后WISC-R比較/(分，

注：與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05；PIQ：操作智商，VIQ：言語智商，F(xiàn)IQ：總智商

2.4 兩組病兒治療前后ERP P3潛伏期、波幅比較治療后，兩組ERP P3潛伏期均明顯縮短(P<0.05)，波幅均明顯增大(P<0.05)，聯(lián)合組ERP P3潛伏期、波幅變化幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

3 討論

ASD兒童由于腦生理學障礙，普遍存在感覺統(tǒng)合失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為不同程度社會學習能力、知覺、動作等方面的缺陷，在理解他人思想、情緒、意圖上存在困難，多于3歲之前發(fā)病，但目前仍無治療該病的特效藥，導致整體預后不佳，給家庭和病兒造成巨大壓力，已成為社會共同關注的問題[8]。該病病兒與別人目光接觸、社會交流的時間非常短，無與情景對應的情緒反饋，也不會留意環(huán)境和他人的情感線索，缺乏合適的判斷和反應，嚴重影響他們的社會交往[9]。近年來，國內(nèi)ASD的干預方法朝多方面發(fā)展，主要有行為干預、結(jié)構(gòu)化教育、感覺統(tǒng)合訓練、言語訓練、音樂療法、針刺治療、藥物治療等，取得了一定的臨床效果[10]。本研究對伴智力低下ASD病兒實施多媒體感覺統(tǒng)合訓練配合言語訓練，發(fā)現(xiàn)該治療方案能有效改善病兒的智力、執(zhí)行功能和認知功能。

表1 伴智力低下ASD病兒82例聯(lián)合組與常規(guī)組治療前后ABC評分比較/(分，

注：與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05

表2 伴智力低下ASD病兒82例聯(lián)合組與常規(guī)組治療前后ⅣA-CPT比較/(分,

注：FRCQ:綜合反應控制商數(shù)，F(xiàn)AQ：綜合注意力商數(shù)

表4 伴智力低下ASD病兒82例聯(lián)合組與常規(guī)組治療前后ERP P3潛伏期、波幅比較

感覺統(tǒng)合訓練是一種新型的通過大腦統(tǒng)合身體各部分接受到的感覺信息，使身體做出相應的反應以實現(xiàn)行為矯正的訓練方法，訓練內(nèi)容包含滑滑梯、插棍、獨角椅、拍球、跳繩、袋鼠跳等15項運動，運用訓練隊視聽、本體感覺、觸覺、前庭等方面的刺激，引導兒童做出適當?shù)姆磻?，打開中樞神經(jīng)系統(tǒng)的通路，增強其對周圍環(huán)境的適應能力[11]；同時，多媒體技術更直觀的視覺刺激和體驗感，更有助于病兒大腦對感覺信息的統(tǒng)合，提高大腦對身體其他部位的控制能力，從而改善病兒感知能力、運動協(xié)調(diào)和社會適應能力，提高其行為能力[12]。言語訓練是通過對視訓練、發(fā)音訓練、構(gòu)音器官訓練、言語模仿、家庭強化訓練來提升學習能力，提高其記憶力和理解能力，從而促進病兒語言發(fā)育，使病兒語言功能得到最大限度的提高[13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組ABC各維度評分低于常規(guī)組，而ⅣA-CPT評分高于常規(guī)組；說明感覺統(tǒng)合訓練配合言語訓練能有效提高病兒語言、感覺、運動、交往、執(zhí)行等多方面的能力。

智力是指人類認識、理解事物并運用知識和經(jīng)驗解決問題的能力，包括觀察、記憶、思考、想象、判斷等方面，本研究應用國際通用的WISC-Ⅳ量表對病兒治療前后的智力進行了觀察，發(fā)現(xiàn)兩組PIQ、VIQ、FIQ評分均明顯升高，但聯(lián)合組升高幅度大于常規(guī)組；說明感覺統(tǒng)合訓練配合言語訓練能提高病兒的記憶力、應變能力、分析判斷能力，促進其智力發(fā)育[14]。ERP因其無創(chuàng)、高時間分辨率的特性而廣泛應用于ASD的神經(jīng)機制研究，利用客觀證據(jù)更有助于探索該病病兒的腦功能狀況和治療前后的腦活動改變[15]。ERP P3是反映大腦在認知過程中神經(jīng)電生理改變的特殊性誘發(fā)電位，P3波幅的大小反映的是輸入信息統(tǒng)合的程度和數(shù)量，與人運動中的信息整合能力密切相關，許才娟等[16]研究結(jié)果表明，ASD病兒ERP P3波幅降低、潛伏期延長。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組ERP P3潛伏期均明顯縮短，波幅均明顯增大，聯(lián)合組ERP P3潛伏期、波幅變化幅度大于常規(guī)組；提示聯(lián)合組病兒治療后的信息整合能力顯著提高，認知功能明顯改善。

綜上所述，多媒體感覺統(tǒng)合訓練配合言語訓練可有效改善伴智力低下ASD病兒的認知功能、執(zhí)行功能，促進病兒智力發(fā)育和語言發(fā)育，最大限度提高其智力、語言功能和社交能力，改善其預后。