杜啟新 吳 惠 莫惠梅 王絢璇 周尚成 張 翔

1 海南省干部療養(yǎng)院，海南省老年病醫(yī)院，海口，571100；2湖北中醫(yī)藥大學臨床學院，武漢，430065；3 湖北省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科，武漢，430079；4廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣州，510006；5 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

《2017年國民經(jīng)濟與社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年底，中國大陸人口總數(shù)13.90億人，其中，60周歲以上人口2.41億人，占總人口數(shù)的17.3%；65周歲及以上人口1.58億人，占總人口數(shù)的11.4%[1]。2017年全國共有2.9萬個養(yǎng)老服務機構，714.2萬張養(yǎng)老服務床位。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年底全國2.22億老年人中1.5億人患有慢性病，且存在多病共存現(xiàn)象；死因調(diào)查顯示，91.2%的已故老人死因是慢性病[2-3]。當前，我國處于人口老齡化發(fā)展進程較快的時期，人口高齡化和高患病率，以及相關醫(yī)療費用和家庭開支逐年增加，已經(jīng)成為影響老年人家庭生活質量和醫(yī)療保險收支平衡的重要因素[4-5]。本研究選擇海口市老年患者作為研究對象，對患者疾病經(jīng)濟負擔及其影響因素進行分析，為科學合理控制和分擔醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

從海口市某醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)中，根據(jù)年齡≥60周歲、患慢性病(國家衛(wèi)生健康委公布的病種庫ICD-10，患病類型為高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤等常見慢性病)、入/出院時間、住院類型等指標進行篩選，剔除慢性病門診、掛床老年患者，以及病案信息不全者，選取2016年1月-2018年6月治療的2896例老年慢性病患者診療資料作為研究對象。

1.2 研究方法

收集資料的內(nèi)容包括：患者一般信息、疾病診療信息(主要疾病診斷、住院天數(shù)、治療方式等)、住院費用(含檢查費、診斷費、手術費和藥品費用等)等。疾病經(jīng)濟負擔的測算主要包括疾病直接經(jīng)濟負擔和間接經(jīng)濟負擔兩個部分。其中，直接經(jīng)濟負擔包括門診及住院醫(yī)療費用、藥品費用、檢查費用，住院期間患者及家屬交通費、食宿費、護理費和營養(yǎng)費；間接經(jīng)濟負擔包括患者及家屬因所患疾病導致失能等引起的其他相關費用。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0(英文版)軟件進行分析，連續(xù)性變量采用t檢驗或者方差分析；以住院總費用的對數(shù)作為自變量Y，患者基本信息和臨床信息作為因變量X，構建多元線性回歸模型，比較各變量對住院總費用的影響程度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者中，男性1787例(61.71%)，女性1109例(38.29%)；最小年齡60歲，最大年齡83歲，平均年齡(67.2±6.3)歲；城市戶籍1838例(63.47%)，農(nóng)村戶籍1058例(36.53%)。婚姻狀況：已婚2374例(81.98%)、喪偶406例(14.02%)、離異116例(4.01%)。醫(yī)保類型：公費醫(yī)療288例(9.94%)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保807例(27.87%)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保824例(28.45%)、新農(nóng)合697例(24.07%)、自費280例(9.67%)。主要疾病類型：冠心病479例(16.54%)、高血壓517例(17.85%)、慢性阻塞性肺疾病573例(19.79%)、糖尿病328例(11.33%)、消化性潰瘍493例(17.02%)、慢性腎功能衰竭149例(5.15%)、腦卒中114例(3.94%)、腫瘤146例(5.04%)、其他慢性病97例(3.35%)。調(diào)查對象2017年人均家庭年收入5.13萬元，高于當?shù)仄骄絒6]。

2.2 老年常見慢性病患者住院情況

如表1所示，不同病種的老年常見慢性病患者的住院和相關總費用不同。從人均住院天數(shù)看，腫瘤、慢性腎功能衰竭和腦卒中的自費老年患者住院天數(shù)高于其他慢性病患者，而醫(yī)保老年患者人均住院天數(shù)排名前3的疾病分別是腫瘤、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病；同種疾病比較，醫(yī)保患者的人均住院天數(shù)明顯高于自費患者，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從人均住院費用看(主要記錄單次人均住院費用，未計算因同種疾病多次住院)，自費患者排名前3位的疾病依次是腫瘤、慢性腎功能衰竭和腦卒中；醫(yī)?；颊呷司≡嘿M用排名前3位的疾病依次是腫瘤、慢性腎功能衰竭和冠心病；同種疾病人均住院費用比較，醫(yī)?；颊叩娜司≡嘿M用明顯高于自費患者，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。從人均藥占比上看，糖尿病是自費老年患者人均藥占比最高的疾病(人均藥占比是67.39%)，而腫瘤是醫(yī)保老年患者人均藥占比最高的疾病(人均藥占比是56.16%)；同種疾病比較中，除腫瘤患者外，其他自費老年慢性病患者的藥占比明顯高于醫(yī)?；颊撸也町愑薪y(tǒng)計學意義(P<0.05)。從平均床日費看，除糖尿病、腫瘤、慢性腎功能衰竭、其他慢性病外，其他老年慢性病自費患者的平均床日費均要高于醫(yī)保患者；同種疾病比較中，除消化性潰瘍、冠心病、慢性腎功能衰竭、腦卒中外，其他自費老年慢性病患者與醫(yī)?；颊叩钠骄踩召M差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 老年常見慢性病患者的疾病直接經(jīng)濟負擔比較

注：*表示自費和醫(yī)?；颊弑容^P<0.05。

2.3 老年常見慢性病患者住院直接經(jīng)濟負擔影響因素

如表2所示，以住院總費用的對數(shù)作為自變量Y，患者基本信息和臨床信息作為因變量X，代入多元線性回歸模型，分析各種因素對老年慢性病患者住院期間直接經(jīng)濟負擔的影響。該模型結果顯示，年齡、疾病類型、住院天數(shù)、藥占比、費別、是否首次住院、是否合并多種疾病等因素均與住院總費用密切相關，其中，疾病類型的影響最大，其次為費別、住院天數(shù)和是否合并多種疾病?？梢?，費別類型對患者住院天數(shù)也會產(chǎn)生影響。

3 討論

3.1 住院天數(shù)是老年慢性病醫(yī)療費用增長的主要因素之一

研究發(fā)現(xiàn)，老年病患者的住院時間長短與疾病類型和是否享受醫(yī)保報銷密切相關[7]。住院天數(shù)是影響住院總費用的主要因素之一，住院天數(shù)與住院費用間呈線性關系[8]。尤其是腫瘤、腦卒中和慢性阻塞性肺疾病的醫(yī)保患者，不僅住院時間長，而且人均費用較高；而自費患者的住院天數(shù)明顯低于醫(yī)?；颊撸胰司≡嘿M用相對較低，這說明醫(yī)療費用對患者疾病診療方式和治療手段的選擇有直接的影響。雖然醫(yī)保部門已經(jīng)將住院天數(shù)作為醫(yī)療服務質量和醫(yī)保費用支出的重要考核指標，但是對于不同類型的慢性病患者實行按病種“一刀切”和住院費用包干的做法還是欠妥。通過分析患者病例，研究者還發(fā)現(xiàn)部分患者存在分段治療和分解住院的現(xiàn)象，主要原因是應對當前的醫(yī)保報銷政策。這提示進一步縮短人均住院日，提高醫(yī)療診治水平和服務質量是當務之急。

表2 惡性腫瘤患者總費用多元線性回歸模型

3.2 人均藥占比對老年慢性病患者醫(yī)療費用的影響

研究發(fā)現(xiàn)，自費老年患者的人均藥占比普遍高于醫(yī)?；颊摺Ｗ再M患者在選擇同類型用藥時優(yōu)先考慮價格較低的藥品，盡量減少生化和影像檢查次數(shù)，藥占比普遍超過60%；受當前醫(yī)保政策影響，老年醫(yī)?；颊叩娜司幷急瓤刂圃?0%左右。人均藥占比是作為當前醫(yī)?？刭M的重要指標之一，盡管有效降低了藥品的使用頻次，但是容易引起輔助檢查和器械等相關輔助醫(yī)療費用的增長。部分慢性病主要以藥物作為主要治療手段，若人為限制藥物的使用，過于強調(diào)人均藥占比的指標考核，反而更容易導致醫(yī)療費用過快增長。這提示，政府醫(yī)保管理部門在制定控制醫(yī)療費用過增長相關政策時需要因病制宜，綜合考慮控費指標。在醫(yī)保支付中可以考慮針對偏差病例、特殊病例、大額病例等不同情況，制定不同的收費方式和標準，采取更為科學合理的支付方式[8]。

3.3 家庭經(jīng)濟收入對老年慢性病患者治療的影響

盡管調(diào)查對象的家庭人均收入高于當?shù)仄骄剑菑膶嶋H調(diào)查的結果來看，家庭經(jīng)濟收入水平與老年患者的就醫(yī)意愿和行為不完全一致，少數(shù)家庭人均收入水平較高的老年患者未購買醫(yī)療保險。部分自費患者的家庭經(jīng)濟收入水平較低，部分家庭成員醫(yī)保意識比較淡薄，未能及時購買或者延續(xù)醫(yī)保，導致就診時未能享受醫(yī)保政策。因此，需要針對人均住院總費用較高的惡性腫瘤應通過加快完善大病統(tǒng)籌保障和大病救助體系建設，同時可考慮適當加大低收入人群的醫(yī)保支付比例[9]。醫(yī)療保障部門可考慮針對老年慢性病患者這一特殊人群，在現(xiàn)有的醫(yī)保資金條件下，加強對慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等疾病的經(jīng)濟風險的保障力度，適當提高住院補償比例，實行慢性病門診高比例報銷，重點加大對低收入家庭的醫(yī)療補貼，提高家庭的疾病風險分擔能力。此外，考慮到慢性病治療的持久性和費用的長期性，為防止因疾病拖延和發(fā)展而造成更大的經(jīng)濟損失，應通過群眾喜聞樂見的形式和影響力和傳播力強的方式，加強對全人群的健康教育，倡導健康的生活方式和飲食習慣，增強公眾對疾病的認知和保健意識[10-11]。