祝雯珺 朱 思 錢穩(wěn)吉 黃葭燕

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室，上海，200032

“一帶一路”是現(xiàn)階段我國與東南亞國家互利合作的主要框架，而衛(wèi)生合作則是提高“一帶一路”民心相通度的重要基石[1]，也是促進我國和沿線國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重要保障。老撾是“一帶一路”沿線的重要國家，中老之間的衛(wèi)生合作也是雙方深化合作的一個重要方面。因此，對老撾衛(wèi)生體系進行研究，了解其健康優(yōu)先領(lǐng)域有其必要性。本研究從老撾國民健康狀況和衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀、國際組織在老撾開展的衛(wèi)生相關(guān)工作、中老現(xiàn)有衛(wèi)生合作等方面分析老撾衛(wèi)生體系的基本情況和合作需求，為“一帶一路”中老衛(wèi)生合作提供參考。

1 資料來源與方法

2007年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了WHO衛(wèi)生系統(tǒng)模塊框架(WHO Building Blocks Framework)，旨在促進各國對衛(wèi)生系統(tǒng)組成成分的共同理解[2]。該框架包括6個核心組成成分：領(lǐng)導(dǎo)與治理、衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生信息與研究、醫(yī)療產(chǎn)品與技術(shù)。本研究將從前4個方面對老撾衛(wèi)生系統(tǒng)進行分析。

本研究使用數(shù)據(jù)均為統(tǒng)計數(shù)據(jù)。可持續(xù)發(fā)展目標衛(wèi)生相關(guān)指標來源于美國華盛頓大學(xué)衛(wèi)生計量與評估研究所(IHME)。老撾衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《Lao PDR Health System Review》、2005-2017年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、老撾國家統(tǒng)計局2001-2017年《老撾統(tǒng)計年鑒》、《Financing Global Health 2016》、聯(lián)合國統(tǒng)計司、世界銀行。同一數(shù)據(jù)源以最新年份的數(shù)據(jù)為準。國際組織衛(wèi)生相關(guān)工作以及中老現(xiàn)有衛(wèi)生合作資料主要來源于相關(guān)網(wǎng)站和關(guān)鍵知情人訪談。

2 結(jié)果

2.1 老撾國民健康狀況

WHO推薦以孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命衡量一個國家人民的健康水平。老撾的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率均呈下降趨勢(圖1)。2014年老撾居民期望壽命為68歲。三者均接近老撾衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中2020年的目標值160/10萬，30‰和73歲[3-4]。

婦幼健康方面，老撾熟練衛(wèi)生工作者輔助的分娩率呈上升趨勢，但與其2020年的目標值80%還有較大差距。2016年目標人群中8種疫苗覆蓋率和5歲以下兒童死亡率分別為81.2%和58.2‰，接近其2020年的目標值(圖2)。

圖1 2000-2015年老撾國民健康水平

注：數(shù)據(jù)來源于美國華盛頓大學(xué)IHME和老撾統(tǒng)計年鑒。

圖2 2000-2016年老撾婦幼健康情況

注：數(shù)據(jù)來源于美國華盛頓大學(xué)IHME。

傳染病防控方面，老撾的結(jié)核病發(fā)病率呈下降趨勢，從2000年的330/10萬降至2015年的182/10萬，但瘧疾發(fā)病率卻呈上升趨勢，從2009年的8.07‰上升至2015年的20.9‰。艾滋病發(fā)病率2016年為0.02%。總體而言，老撾的傳染病防控能力仍有待加強。

2.2 老撾衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀

2.2.1 領(lǐng)導(dǎo)與治理。在中央層面，老撾衛(wèi)生部負責(zé)管理全國衛(wèi)生服務(wù)，制定國家衛(wèi)生規(guī)劃，下設(shè)萬象健康科學(xué)大學(xué)和國家公共衛(wèi)生研究所。在省級和區(qū)級層面，分別由省衛(wèi)生廳和區(qū)衛(wèi)生局負責(zé)衛(wèi)生相關(guān)事務(wù)，并接受上級衛(wèi)生部門技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則是基層衛(wèi)生機構(gòu)，提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)，并對農(nóng)村衛(wèi)生志愿者進行監(jiān)督。農(nóng)村衛(wèi)生志愿者的主要職責(zé)為提供基本的醫(yī)療和護理服務(wù)，老撾衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃中提出要提高政府的執(zhí)行力，并確保每個村莊都有1位農(nóng)村衛(wèi)生志愿者[4]。

2.2.2 衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保障。近年來，老撾衛(wèi)生投入明顯不足甚至出現(xiàn)下降趨勢，2012年其衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為1.9%(WHO推薦值為5%)，外部衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重則高達近1/3(同年中國為0.1%[5])，見圖3。2008年其私人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重更是高達80%，見圖4。為此老撾政府在其長期規(guī)劃中將增加政府對基本衛(wèi)生服務(wù)的投入，完善籌資機制作為發(fā)展重點[5]。醫(yī)療保障方面，2016年老撾社會醫(yī)療保險覆蓋率僅為39%[6]，距其2020年的目標值80%還有較大差距[4]。

圖3 1998-2012年老撾衛(wèi)生總費用占GDP的比例和外部衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例

注：2010年數(shù)據(jù)缺失，以2011年數(shù)據(jù)替代。數(shù)據(jù)來源于世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

圖4 1998-2012年老撾衛(wèi)生總費用構(gòu)成

注：2010年數(shù)據(jù)缺失，以2011年數(shù)據(jù)替代。數(shù)據(jù)來源于世界衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

2.2.3 衛(wèi)生服務(wù)提供。近年來，老撾的年住院人次數(shù)和平均住院日均呈下降趨勢，見圖5，表明老撾的醫(yī)療服務(wù)能力呈下降趨勢。對此老撾衛(wèi)生規(guī)劃提出要以提高醫(yī)院自主性等手段來提高醫(yī)院的服務(wù)能力[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在老撾應(yīng)用也較為廣泛，為此衛(wèi)生部制定了支持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西醫(yī)結(jié)合的政策，但其傳統(tǒng)藥品的注冊仍不完善，傳統(tǒng)藥品安全使用的準則尚未制定。

2.2.4 衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生人力。2017年，老撾醫(yī)療機構(gòu)中僅90%能夠接收孕婦分娩[7]；老撾有私人診所1050家。近年來，老撾醫(yī)院的總數(shù)沒有發(fā)生明顯變化，但地區(qū)級醫(yī)院在數(shù)量上呈下降趨勢，區(qū)級醫(yī)院則略有增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和私人診所的數(shù)量則大幅增加(表1)，這在一定程度上表明，政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的參與和投入在減少。衛(wèi)生人力資源方面，老撾每千人口資源配置量呈上升趨勢(圖6)。第三屆全球衛(wèi)生人力資源論壇將每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)劃分為3個水平：22.8，34.5和59.4[8]。按此標準，老撾衛(wèi)生人員仍然較短缺。

圖5 老撾2000-2016年住院患者人數(shù)與平均住院日

注：2008年數(shù)據(jù)缺失，以2009年數(shù)據(jù)替代。數(shù)據(jù)來源于老撾統(tǒng)計年鑒。

表1 2004-2017年老撾各類衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)

注：數(shù)據(jù)來源于各年度老撾統(tǒng)計年鑒；2004-2017年復(fù)合增長率=(2017年數(shù)據(jù)/2004年數(shù)據(jù))^1/13-1。

圖6 老撾2000-2017年每千人口資源量

注：2004、2010年數(shù)據(jù)缺失，2004年數(shù)據(jù)以2005年數(shù)據(jù)替代。數(shù)據(jù)來源于各年度老撾統(tǒng)計年鑒。

2.3 國際組織在老撾開展的衛(wèi)生相關(guān)工作

國際組織開展各具特色的工作以支持老撾衛(wèi)生體系的發(fā)展。世界衛(wèi)生組織主要為老撾提供技術(shù)支持，包括為老撾國家衛(wèi)生政策和規(guī)劃提供建議，協(xié)助其建立供應(yīng)體系以及衛(wèi)生信息系統(tǒng)等。聯(lián)合國兒童基金會則關(guān)注老撾兒童的健康權(quán)益，主要工作包括推出了全面的母嬰和兒童保健包和兒童疾病整合管理項目。聯(lián)合國人口基金主要組織和參與生殖健康與計劃生育、安全受孕與分娩和性別平等等領(lǐng)域的項目。全球基金則是老撾在防治艾滋病、結(jié)核病和瘧疾方面最大的捐助者。

2.4 中老現(xiàn)有衛(wèi)生合作機制

中國與老撾的衛(wèi)生合作包括多邊和雙邊兩種。多邊合作機制包括東盟框架下合作機制和瀾湄流域合作機制。前者有中國-東盟(10+1)衛(wèi)生部長會議、中日韓-東盟(10+3)衛(wèi)生部長會議等。后者有大湄公河次區(qū)域合作機制和瀾湄合作機制等。這兩個機制均主要關(guān)注邊境傳染病防控問題。這與我國西南邊境地區(qū)新老傳染病跨境傳播問題較為突出有關(guān)[9]。雙邊合作方面，中國與老撾于2006年簽訂《中華人民共和國衛(wèi)生部與老撾人民民主共和國衛(wèi)生部衛(wèi)生合作諒解備忘錄》，之后在2013年和2017年分別續(xù)簽，合作主題包括傳染病防控、人力資源和技術(shù)培訓(xùn)、衛(wèi)生體系改革等，其中傳染病防控主要關(guān)注艾滋病、登革熱、瘧疾和鼠疫等疾病。

3 討論

3.1老撾醫(yī)療保險覆蓋率低，衛(wèi)生投入嚴重不足

近年來老撾的醫(yī)療服務(wù)量呈下降趨勢，這說明老撾國民的健康需要并沒有轉(zhuǎn)化為健康需求，即居民“看不起病”。這一方面是由于老撾居民人均收入較低[10]，另一方面，更主要的原因是老撾社會醫(yī)療保險覆蓋率較低。醫(yī)療保險覆蓋率是一個國家衛(wèi)生籌資公平性的重要體現(xiàn)[11]，缺乏醫(yī)保意味著老撾居民缺乏疾病風(fēng)險保護，由此進一步導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)低利用，健康水平下降的惡性循環(huán)。此外，老撾社會醫(yī)療保險還存在碎片化管理、私人雇主認為公立醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)較差而退出保險計劃等問題[12]。

衛(wèi)生投入嚴重不足是導(dǎo)致老撾國內(nèi)醫(yī)療保險覆蓋率低的主要原因，同時也影響了老撾公共衛(wèi)生能力的提升。一方面，近年來老撾的傳染病防控能力并沒有得到很大的提升，另一方面，慢性非傳染性疾病也給老撾的公共衛(wèi)生體系帶來越來越大的壓力[13]。因此老撾的衛(wèi)生籌資不僅面臨開源的問題，還需解決合理分配的挑戰(zhàn)。

3.2 老撾政府衛(wèi)生參與不足，衛(wèi)生人力資源稀缺

從老撾醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的變化趨勢可以看出，老撾政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的參與和投入在減少。而這點同樣體現(xiàn)在衛(wèi)生人力供給上，老撾衛(wèi)生人力缺乏的主要原因包括政府投入不足進而導(dǎo)致無法提供足夠的崗位[14]，由于缺乏激勵措施導(dǎo)致衛(wèi)生人員大量外流等[15]。此外，衛(wèi)生人力在城鄉(xiāng)、地區(qū)、各級醫(yī)療機構(gòu)之間分布不均，衛(wèi)生人員能力不足亦影響老撾衛(wèi)生人力的開發(fā)[14-16]。充足且高質(zhì)量的衛(wèi)生人力是衛(wèi)生系統(tǒng)有效運行的基礎(chǔ)，衛(wèi)生人力資源的缺乏將直接影響老撾國民的健康水平和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力。

3.3 幫助老撾建立完善的衛(wèi)生體系是中老衛(wèi)生合作的重要目標

從前文的分析可知，老撾衛(wèi)生系統(tǒng)對外部援助的依賴程度較高。但隨著老撾經(jīng)濟的發(fā)展，國際組織將會轉(zhuǎn)移重心，逐步從老撾撤資[6]，老撾衛(wèi)生體系未來可能面臨無法正常運轉(zhuǎn)的風(fēng)險。因此在衛(wèi)生合作領(lǐng)域，中方不僅應(yīng)對老撾進行資金援助，還應(yīng)致力于幫助老撾建立較為獨立的衛(wèi)生體系。為實現(xiàn)這一目標，中方的主要手段包括技術(shù)援助、人力資源培訓(xùn)和機制構(gòu)建。技術(shù)援助方面，針對老撾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較弱的現(xiàn)狀，中方可以采取派遣援外醫(yī)療隊，援建醫(yī)院，鼓勵國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行對口幫扶等措施。針對老撾傳染病防控體系尚不成熟的情況，中方可推廣本國在瘧疾等熱帶病防控方面的經(jīng)驗[17]。人力資源培訓(xùn)方面，中方可以采取舉辦培訓(xùn)班等多種形式幫助老撾提升衛(wèi)生人員的綜合素質(zhì)。機制構(gòu)建方面，中方應(yīng)充分利用現(xiàn)有機制。對于那些已建立但沒有有效運作的衛(wèi)生合作機制，中方可以適當給予資金投入，并承擔起日常運作和管理的職責(zé)。