林木南 秦茵# 宋斌 劉件生 李西海 陳立典

（1中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 福建福州 350025；2福建中醫(yī)藥大學 福州 350122）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇，以關節(jié)軟骨退變?yōu)橹鳎瑫r累及骨質等結構，為慢性、進行性疾病[1～2]。其病在筋骨，以肝腎為病位，核心病機為“本痿標痹”，其發(fā)病為脾、肝、腎虛損，寒、風及血瘀于局部，以致氣滯血瘀，經脈阻滯[3～4]。本研究旨在觀察針刀聯合手法治療瘀血阻滯型膝骨性關節(jié)炎的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月我院收治的60例瘀血阻滯型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者為研究對象，依隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男15例，女15例；年齡42～69歲，平均年齡（55.76±7.39）歲；病程 7～30個月，平均病程（16.10±6.73）個月。對照組男14例，女16例；年齡43～70 歲，平均年齡（56.83±7.92）歲；病程 6～30 個月，平均病程（16.25±6.71）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準及入組標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準[5]（1）近1個月內反復出現膝關節(jié)疼痛感；（2）X線片檢查顯示患者站立或者負重狀態(tài)下關節(jié)間隙縮小；（3）關節(jié)液呈清亮、黏稠狀，WBC＜2 000 個 /ml；（4）年齡＞40 歲；（5）晨僵在半小時以內；（6）運動時存在骨摩擦聲音。符合其中（1）（2）2 條、（1）（3）（5）（6）4 條、（1）（4）（5）（6）4 條即可確診為骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷為瘀血阻滯型。

1.2.2 X線分級標準[6～7]正常為0級；出現唇齒樣骨贅為Ⅰ級；存在明顯骨贅，關節(jié)間隙較窄為Ⅱ級；中度多發(fā)性骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，存在骨質硬化以及骨質磨損問題為Ⅲ級；骨贅較大，關節(jié)間隙狹窄明顯，骨質硬化以及骨磨損情況嚴重為Ⅳ級。

1.2.3 納入標準 凡符合西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)辨證標準且X線分級為Ⅰ級或Ⅱ級者；患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 關節(jié)周圍皮膚破損者；重要器官存在功能障礙者；存在影響關節(jié)功能的疾病者；存在骨腫瘤、骨結核者；對研究用藥過敏者。剔除中途退出或失訪病例。本次研究中，觀察組有效隨訪29例（脫落1例，第3周治療后出國，未完成療程），對照組有效隨訪28例（脫落2例，治療2周后自動退出）。兩組脫落病例對比組間基線均衡無影響，脫落率無顯著性差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 給予針刀聯合手法治療。定點穴位選取內膝眼、外膝眼、梁丘穴、血海穴、鶴頂穴、陽陵泉、陰陵泉；髕周壓痛點為髕周支持帶；內、外側副韌帶及髕韌帶為止點。術者配戴一次性帽子、口罩及無菌手套，術區(qū)按西醫(yī)外科手術要求用碘伏消毒、鋪巾；采用漢章牌Ⅰ型4號針刀，患者取仰臥位，膝下墊枕，充分暴露術區(qū)，針刀操作采用縱行剝離、橫行剝離等，出針后，用創(chuàng)可貼覆蓋針孔，常規(guī)壓迫止血片刻。結束后休息20 min，接著加用揉膝推髕點穴法治療，患者取仰臥位，在膝關節(jié)腘窩部墊上枕頭，維持膝關節(jié)彎曲15°～30°，醫(yī)師站在患側，沿患肢肱四頭肌到髕骨、小腿外側進行 法、拿揉法，操作時間為5 min，完成后拇指按摩髕骨周圍關節(jié)及關節(jié)間隙、髕韌帶及內外側副韌帶3 min，拇指點按膝關節(jié)之間的伏兔、梁丘、犢鼻、膝關、膝眼、血海、足三里、三陰交等穴位，按摩強度以患者自覺局部酸脹感為宜；隨后取俯臥位，在大腿、小腿后側、腘窩部進行法、掌根推法，腘窩部主要按揉委中、委陽、陽谷、陰谷、合陽、承山等穴位為主，同時囑患者治療過程中進行膝關節(jié)主動運動3～5 min；患肢周圍使用擦法，按摩強度以患者自覺透熱感為宜。術區(qū)保持干燥3 d，3 d內避免劇烈運動，治療頻率為1次/周，5周為 1 個療程[8～10]。

1.3.2 對照組 給予關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射治療。患者取仰臥位，膝下墊枕，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，醫(yī)者從患者內膝眼或外膝眼向上、向中，于股骨和脛骨之間對側髁方向以約30°注射玻璃酸鈉注射液（國藥準字 H20140533）25 mg，1次 /周，5周為1個療程。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床療效、VAS評分、膝關節(jié)運動功能及不良反應發(fā)生情況。療效標準[11～13]：患者各項臨床癥狀與治療前比較完全消失，癥狀分級標準明顯降低為顯效；患者各項臨床癥狀與治療前比較基本消失，關節(jié)功能得到明顯改善，能夠從事基本生活運動為有效；各項癥狀、關節(jié)功能與治療前比較均未得到改善為無效?？傆行?（有效+顯效）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料以±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組VAS評分及膝關節(jié)運動功能評分比較治療前，兩組VAS評分及膝關節(jié)運動功能評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評分均明顯降低、膝關節(jié)運動功能評分均明顯升高，且觀察組各項指標降低或升高幅度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組VAS評分及膝關節(jié)運動功能評分比較（分，s）

表2 兩組VAS評分及膝關節(jié)運動功能評分比較（分，s）

注：與對照組治療前比較，*P＞0.05；與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，&P＜0.05。

膝關節(jié)運動功能治療前 治療后觀察組對照組組別 n VAS治療前 治療后29 28 5.63±0.96*5.72±1.02 1.67±1.02#&2.79±1.13#56.42±5.76*55.96±4.83 81.37±3.59#&70.32±3.67#

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組治療后第3天1例患者左膝關節(jié)行走時疼痛明顯，但24 h內已自行消失，未延誤治療療程。其余患者均未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病機為氣滯血瘀、經絡痹阻而致，與肝、脾、腎虛損，風、寒及瘀血于局部有關。筋為骨用，筋能束骨，膝為筋之府，體現了膝關節(jié)筋骨系統(tǒng)的功能。韌帶、滑膜、關節(jié)囊、軟骨統(tǒng)屬中醫(yī)“筋”范圍[14]。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后，觀察組較對照組VAS評分顯著降低，膝關節(jié)運動功能評分顯著升高（P＜0.05）；兩組治療期間均未出現明顯不良反應。說明瘀血阻滯型膝骨關節(jié)炎運用針刀聯合手法治療具有顯著的臨床療效。可能機理如下：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者可出現肌腱纖維、筋膜、韌帶及關節(jié)囊攣縮、瘢痕與粘連，進行使關節(jié)間隙變窄，導致膝關節(jié)內部生物力學失衡。針刀治療能松解瘢痕、剝離粘連、解除攣縮、修復膝內部半月板、韌帶及軟骨等，與關節(jié)腔注射內玻璃酸鈉比較，針刀治療能更有效調節(jié)膝關節(jié)應力平衡及改善膝關節(jié)功能狀態(tài)。且針刀療法也有治筋正骨、改善循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛之效。同時選用諸多穴位配合手法治療，以疏通經絡，祛濕除寒，活血補氣，改善膝關節(jié)血液循環(huán)，增強新陳代謝，促進炎癥介質吸收，緩解膝關節(jié)疼痛，促進膝關節(jié)功能恢復[15]。綜上所述，針刀聯合手法治療瘀血阻滯型膝骨性關節(jié)炎臨床效果滿意，且操作較為簡單，值的推廣。但由于本研究臨床資料收集有限，該療法的遠期療效還有待進一步的觀察及認證。