游偉 姜彪 鄧修健

（廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院普外科 佛山 528311）

甲狀腺癌是外科常見惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴轉(zhuǎn)移，此外還有血運(yùn)及腺內(nèi)轉(zhuǎn)移，部分患者可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)甚至全身淋巴結(jié)[1～2]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法，甲狀腺全切除術(shù)可最大限度切除腫瘤組織、降低腫瘤轉(zhuǎn)移率，但存在術(shù)后感染、甲狀旁腺功能衰退等問(wèn)題需改善[3]。納米碳混懸液是新型淋巴示蹤劑，有助于術(shù)中分辨甲狀旁腺組織[4]。本研究旨在探討納米碳混懸液示蹤技術(shù)對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者甲狀旁腺、術(shù)后感染的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年7月我院收治的甲狀腺癌患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組男8例，女27例；年齡35～72歲，平均年齡（49.23±8.24）歲；平均 PTH（37.24±6.14）pg/ml；平均血清 Ca（2.24±0.17）mmol/L。觀察組男12例，女23例；年齡34～75歲，平均年齡（50.28±8.67）歲；平均 PTH（38.19±6.23）pg/ml；平均血清Ca（2.26±0.15）mmol/L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；術(shù)前甲狀旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）功能及血清鈣（Ca）水平正常；經(jīng)病理確診為乳頭狀癌。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并心、肺、腎等重要器官功能不全；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；有甲狀腺手術(shù)史。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)照組行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善喉鏡、心電圖、胸部X線片、甲狀腺功能六項(xiàng)、頸部彩色多普勒超聲等檢查。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行納米碳混懸液示蹤技術(shù)：患者頭后仰，常規(guī)消毒頸部皮膚，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用皮試針抽取納米碳混懸液，避開頸部大血管，進(jìn)針至腫瘤上緣，緩慢注入0.1 ml納米碳混懸液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829），同理于腫瘤下緣、左緣、右緣各注入0.1 ml納米碳混懸液。

1.3.2 甲狀腺切除手術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉行氣管插管。于胸骨切跡上方2 cm處作切口，剝離頸前筋膜、頸闊肌，頭側(cè)剝離至甲狀軟骨切跡，下側(cè)剝離至胸骨上緣；剪開頸白線，顯露甲狀腺，此時(shí)觀察組可見黑染的甲狀腺及氣管前淋巴結(jié)；向外牽引患側(cè)甲狀腺并游離其上極，結(jié)扎、離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈、中靜脈及下動(dòng)靜脈，將患側(cè)甲狀腺完整切除。

1.3.3 清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 清掃范圍上至甲狀軟骨，下達(dá)胸骨切跡，兩側(cè)為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)邊緣。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）比較兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、清掃數(shù)量、甲狀旁腺誤切率。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后感染、甲狀旁腺功能暫時(shí)衰退、一過(guò)性Ca降低。術(shù)后連續(xù)2 d測(cè)定兩組患者PTH及血清Ca水平，若任1次PTH水平低于15 pg/ml，則判斷為甲狀旁腺功能暫時(shí)衰退；若任1次Ca水平低于2.1 mmol/L則判斷為一過(guò)性Ca降低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組35 35 t P 24.14±5.37 25.42±5.42 0.993 0.324 167.24±18.57 161.53±17.96 1.308 0.201 5.34±1.02 4.97±0.96 1.563 0.123

2.2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、清掃數(shù)量、甲狀旁腺誤切率比較 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對(duì)照組，甲狀旁腺誤切率低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、清掃數(shù)量、甲狀旁腺誤切率比較

表2 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、清掃數(shù)量、甲狀旁腺誤切率比較

組別 n 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（%）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）甲狀旁腺誤切（%）對(duì)照組觀察組χ2/t P 35 35 5（14.29）4（11.43）0.128 0.721 5.36±1.16 8.27±1.54 8.929 0.000 6（17.14）1（2.86）3.968 0.046

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組甲狀旁腺功能暫時(shí)衰退率、一過(guò)性Ca降低率均低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺癌易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后情況。而甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，尤其是損傷甲狀旁腺后會(huì)造成甲狀旁腺功能減退，影響患者健康[6～7]。因此，探討如何減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后情況意義重大。隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，納米碳混懸液作為淋巴示蹤劑逐漸應(yīng)用于臨床。納米碳混懸液顆粒直徑為150 nm，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為120～500 nm，因此，納米碳混懸液不進(jìn)入血管，具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性[8～9]。將納米碳混懸液注射至腫瘤周圍，其被巨噬細(xì)胞吞噬后可快速進(jìn)入淋巴回流體系，轉(zhuǎn)移、滯留、集聚于淋巴結(jié)，且納米碳在前哨淋巴結(jié)停留時(shí)間較長(zhǎng)，可將引流區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)變成黑色，以達(dá)到示蹤目的[10]。而甲狀旁腺與甲狀腺淋巴管網(wǎng)并不聯(lián)通，因此納米碳混懸液不會(huì)染色甲狀旁腺，利于術(shù)中辨認(rèn)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組甲狀旁腺誤切率低于對(duì)照組（P＜0.05），與尹峰燕等[12]研究結(jié)論一致，說(shuō)明納米碳混懸液示蹤技術(shù)對(duì)于甲狀旁腺具有保護(hù)優(yōu)勢(shì)。但觀察組中仍有1例患者甲狀旁腺被誤切，分析原因可能與癌栓堵塞淋巴管，造成納米碳未能在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)完全擴(kuò)散，染色不夠顯著有關(guān)。納米碳混懸液示蹤術(shù)實(shí)現(xiàn)了淋巴結(jié)活體染色，利于臨床醫(yī)生辨認(rèn)甲狀旁腺，因此可極大降低誤切風(fēng)險(xiǎn)[13]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，可引起患者血清Ca水平降低，嚴(yán)重者可引發(fā)低鈣血癥[14]。本研究中觀察組因甲狀旁腺誤切率降低，故甲狀旁腺功能暫時(shí)衰退率、一過(guò)性Ca降低率也明顯降低，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示在甲狀腺癌根治術(shù)上應(yīng)用納米碳混懸液示蹤技術(shù)安全性較高，并不會(huì)影響手術(shù)過(guò)程；同時(shí)兩組術(shù)后感染率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明應(yīng)用納米碳混懸液示蹤技術(shù)并不會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)。觀察組手術(shù)時(shí)間略高于對(duì)照組原因可能與觀察組術(shù)中中央組淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多有關(guān)。此外，本研究中觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對(duì)照組（P＜0.05），提示納米碳混懸液有利于淋巴結(jié)清掃徹底。但本研究中兩組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量較少有關(guān)。綜上所述，納米碳混懸液示蹤技術(shù)安全有效，對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者甲狀旁腺具有保護(hù)作用，值得臨床推廣。