朱衛(wèi)文 李為杞

（廣東省廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣州 510900）

腹股溝疝俗稱“小腸疝氣”，在我國約有3‰的發(fā)病率，老年人則發(fā)病率更高，60歲以上可達(dá)1.2%，并且隨著年齡的增長發(fā)病率也在增加[1～3]。腹股溝疝最根本的治療手段是外科手術(shù)。發(fā)展到今天，臨床疝修補(bǔ)的方法眾多，完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）因其確切的療效，在臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛。TEP因不用打開腹股溝管，可以避免對(duì)精索及腹股溝區(qū)域神經(jīng)的損傷，對(duì)補(bǔ)片的放置位置更是得到優(yōu)化，從而減輕了以往由補(bǔ)片產(chǎn)生的異物感和疼痛感，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝及復(fù)合疝的治療[4～7]。老年腹股溝疝患者自身素質(zhì)及基礎(chǔ)疾病的影響，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后復(fù)發(fā)率大大提高，因此選擇合適的手術(shù)方式非常重要。本研究就腹腔鏡與開放式TEP治療老年腹股溝疝的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，為老年腹股溝疝治療術(shù)式的選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2015年10月～2018年9月收治的150例老年腹股溝疝患者隨機(jī)分為腔鏡組和開放組各75例。其中腔鏡組男36例，女39例；年齡 60～85歲，平均（65.36±4.12）歲；斜疝 47例，直疝21例，雙側(cè)疝7例。開放組男35例，女40例；年齡 61～89歲，平均（62.54±6.17）歲；斜疝 45例，直疝22例，雙側(cè)疝8例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為腹股溝疝，分型標(biāo)準(zhǔn)參考2014版成年人腹股溝疝醫(yī)療指南中相關(guān)分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝嵌頓疝；麻醉及手術(shù)嚴(yán)重禁忌者；病情危重，術(shù)后需入重癥監(jiān)護(hù)室者。

1.2 治療方法 開放組采用開放式TEP治療?；颊哐雠P位，硬膜外麻醉，切口位置取術(shù)側(cè)腹股溝管體表投影，長度4～6 cm；切開皮膚，顯露腹膜前間隙，在腹股溝區(qū)以鈍性結(jié)合銳性分離腹膜前間隙疏松結(jié)構(gòu)；自腹股溝管處完全分離疝囊，斜疝與直疝較小者，可做游離疝囊后折疊內(nèi)翻縫合處理；較大者需頸部高位橫斷后，采取近端側(cè)縫扎，遠(yuǎn)端側(cè)止血徹底后敞開；直視下置入8 cm×12 cm聚丙烯補(bǔ)片并展平于分離出來的腹膜前間隙內(nèi)，然后依次縫合術(shù)口。觀察組采用腹腔鏡TEP治療?；颊哐雠P位，頭低足高15°～20°，氣管插管全身麻醉；腹股溝疝側(cè)臍下緣作10 mm弧形切口，切開患者腹直肌前鞘，將Trocar及腹腔鏡置入患者腹膜外間隙，并給予維持12 mm Hg壓力的CO2氣腹；對(duì)斜疝患者需從精索下完整剝除疝囊，若疝囊較大，給予橫斷后，結(jié)扎近端，曠置遠(yuǎn)端；通過Trocar在腹腔鏡下置入8 cm×l2 cm大小的聚丙烯補(bǔ)片，直視下觀察補(bǔ)片位置、貼合度及術(shù)野出血情況，滿意后釋放氣腹，退出腹腔鏡及Trocar，縫合各術(shù)孔。若為雙側(cè)疝，術(shù)者及助手均換至對(duì)側(cè)后，同法完成另一側(cè)疝修補(bǔ)。術(shù)后持續(xù)氧療至麻醉清醒后4～6 h，切口處6～8 h鹽袋壓迫，開放組需要1周的腹帶固定。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后近期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率，疝復(fù)發(fā)情況。術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量；術(shù)后近期指標(biāo)包括止痛藥使用率、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。并發(fā)癥包括切口感染、尿潴留、陰囊氣腫、腹膜破損及皮下血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后近期指標(biāo)比較 腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較無顯著性差異（P＞0.05）；腔鏡組止痛藥使用率、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間明顯優(yōu)于開放組（P＜0.05）；腔鏡組醫(yī)療費(fèi)用明顯高于開放組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后近期指標(biāo)比較

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后近期指標(biāo)比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 止痛藥使用[例（%）] 恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間（d） 總住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）腔鏡組開放組t/χ2 P 75 75 83.12±4.36 57.19±4.07 3.472＜0.05 13.22±2.54 13.47±2.68 0.683＞0.05 8（10.67）23（30.67）4.763＜0.05 4.13±0.65 7.32±0.39 2.196＜0.05 2.15±0.43 4.28±0.61 1.749＜0.05 19 347.24±1 561.27 13 761.34±1 627.61 11.256＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)情況比較 腔鏡組切口感染、尿潴留及疝復(fù)發(fā)率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腔鏡組陰囊氣腫及腹膜破損發(fā)生率明顯高于開放組（P＜0.05），皮下血腫發(fā)生率明顯低于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

老年患者由于身體條件及素質(zhì)的特殊性，手術(shù)治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。老年疝患者腹壁肌肉萎縮導(dǎo)致腹壁肌肉力量薄弱，慢性呼吸系統(tǒng)疾病及便秘等情況的存在又使得腹腔壓力升高，常常導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)[6，8]。術(shù)后疼痛也是臨床外科關(guān)注的問題。TEP有別于傳統(tǒng)的前入路式手術(shù)，可以有效繞開“危險(xiǎn)三角區(qū)”（髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)）的解剖，從而使患者疼痛程度明顯減輕[3，7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，微創(chuàng)手術(shù)受到越來越多腹股溝疝患者的歡迎。腹腔鏡TEP創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能夠較早提升患者生活質(zhì)量。但是對(duì)于身體條件限制，不能耐受全麻、CO2氣腹及硬膜外麻醉者，開放式TEP也是不錯(cuò)的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于開放組，術(shù)中出血量與開放組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腔鏡組止痛藥使用率、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間明顯優(yōu)于開放組，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于開放組。說明開放式TEP操作較腹腔鏡TEP更為簡便，費(fèi)用更低，更適合低收入患者。腹腔鏡TEP治療術(shù)后疼痛及恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于開放TEP治療。由于TEP術(shù)式的因素，兩種術(shù)式患者出血量均不大，兩種術(shù)式效果相當(dāng)。腔鏡組切口感染、尿潴留及疝復(fù)發(fā)率與開放組比較無顯著性差異，腔鏡組陰囊氣腫及腹膜破損發(fā)生率明顯高于開放組，皮下血腫發(fā)生率明顯低于開放組，說明兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。陰囊氣腫及腹膜破損是腹腔鏡TEP常見的并發(fā)癥，考慮原因可能與腔鏡條件下CO2氣腹壓力過大，腹膜前間隙鏡推操作時(shí)腹膜受力不均勻有關(guān)，也可能與開放式TEP更能確切的分離腹膜與疝囊有關(guān)。有報(bào)道顯示，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作腹腔鏡TEP，可以使腹膜缺損降到最低。陰囊氣腫的預(yù)防需要助手在術(shù)中給予患側(cè)陰囊按壓后再行排出CO2，未處理者，氣腫一般于術(shù)后2 d左右會(huì)自行吸收。兩組切口感染、尿潴留及疝復(fù)發(fā)率對(duì)比無顯著性差異，可能與手術(shù)入路均是后入路式，解剖層次相近有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡TEP與開放式TEP治療老年腹股溝疝各有其適用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)，不能耐受硬膜外麻醉、全麻及CO2氣腹的老年患者可以選擇局麻下行開放式TEP；符合腹腔鏡TEP適應(yīng)證的老年患者，采用腹腔鏡TEP治療可以減少手術(shù)創(chuàng)傷。