張建良

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院普外二科 南陽 473010）

乳腺癌是目前影響我國女性身心健康、生活質(zhì)量的常見惡性腫瘤之一[1]。改良根治術(shù)作為早、中期乳腺癌患者治療主要術(shù)式，術(shù)中最大限度保留功能性結(jié)構(gòu)、精細(xì)手術(shù)操作、減少手術(shù)創(chuàng)傷為臨床治療的重點[2]。有研究指出[3]，術(shù)中肋間臂神經(jīng)（Intercostobrachial Nerve,ICBN）保留將增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，且將延長手術(shù)時間，故術(shù)中往往將ICBN切除。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)[4]，術(shù)中切除ICBN可誘發(fā)多種并發(fā)癥，如患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、胸壁皮膚感覺異常，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。鑒于此，本研究旨在觀察術(shù)中ICBN的保留與否對乳腺癌患者術(shù)后療效的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月于我院治療的乳腺癌患者126例作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各63例。觀察組年齡 28～81歲，平均年齡（56.24±4.17）歲；浸潤性導(dǎo)管癌41例，浸潤性小葉癌15例，黏液腺癌7例；國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期43例。對照組年齡 26～78歲，平均年齡（56.20±4.15）歲；浸潤性導(dǎo)管癌43例，浸潤性小葉癌15例，黏液腺癌5例；國際抗癌聯(lián)盟分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)病理切片檢測確診，國際抗癌聯(lián)盟分期Ⅰ～Ⅱ期；（2）可耐受手術(shù)治療；（3）認(rèn)知功能正常，精神狀態(tài)良好；（4）未合并其他惡性腫瘤；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重機(jī)體感染者；（2）伴有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）無法遵醫(yī)囑治療或隨訪者。

1.4 治療方法 所有患者均行氣管插管全麻，作橫行梭形切口，依據(jù)自上而下、由內(nèi)向外原則游離皮瓣，緊貼胸大肌筋膜將乳腺與其后方脂肪層自胸大肌表面游離至腋窩，剪開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，清除周圍淋巴脂肪組織，可見位于腋靜脈下緣20 mm部位的橫行條索狀物即為ICBN。觀察組依據(jù)神經(jīng)走行向外解剖其淺層組織，注意對其實施保護(hù)，并向外側(cè)清除神經(jīng)以外的脂肪組織至上臂與腋窩交界處，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)ICBN與周圍組織緊密粘連而無法分離時可將其切除。對照組術(shù)中則對ICBN不實施分離處理，將其與病變組織直接切除。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（2）術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)情況及感覺功能障礙、患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）對照組觀察組63 63 t P 95.71±22.06 92.35±20.41 0.887 0.377 113.98±15.23 108.74±18.39 1.742 0.084 12.85±3.04 12.53±2.78 0.617 0.539

2.2 兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組復(fù)發(fā)率及患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；觀察組感覺障礙發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來乳腺癌患病率逐年增高且發(fā)病人群日趨年輕化，已成為導(dǎo)致我國女性死亡的重要原因。腋窩淋巴結(jié)清掃已成為乳腺癌改良根治術(shù)較為主要的手術(shù)步驟，可起到控制疾病、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的作用，并可為臨床分期、術(shù)后輔助治療提供指導(dǎo)[5]。ICBN處于乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)，既往臨床醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為，術(shù)中將ICBN保留會增加手術(shù)操作難度，并可能導(dǎo)致清掃腋窩淋巴結(jié)不徹底，故術(shù)中多將ICBN切除，但將ICBN切除后肩胛部、上臂內(nèi)側(cè)、腋窩等持續(xù)燒灼、刺痛現(xiàn)象卻較為常見，且無特效藥物治療，從而對患者術(shù)后生存質(zhì)量造成較大影響[6]。

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究者對乳腺癌生物學(xué)、ICBN功能與解剖結(jié)構(gòu)研究逐漸深入，發(fā)現(xiàn)術(shù)中減輕、避免ICBN損傷顯得尤為重要[7]。ICBN作為感覺神經(jīng)，多由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支組成，可支配上臂內(nèi)側(cè)、腋部皮膚感覺，位于胸小肌外后緣并向外上行走，橫跨腋窩并至背闊肌前方[8～9]。丁勇興等[10]研究證實，乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN不會延長手術(shù)時間、增加出血量，不增加相關(guān)并發(fā)癥與腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，且利于降低術(shù)后感覺異樣發(fā)生幾率，臨床應(yīng)用安全性、有效性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、復(fù)發(fā)率以及患肢淋巴水腫、皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組感覺障礙發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。由此可見，術(shù)中保留ICBN并不會增加手術(shù)操作難度，且對術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)、并發(fā)癥無顯著影響，但卻可降低感覺障礙發(fā)生風(fēng)險，有利于恢復(fù)患者生理功能，提升患者生活質(zhì)量。但需注意的是，術(shù)者應(yīng)對ICBN解剖關(guān)系熟練掌握，并完善術(shù)中各項操作準(zhǔn)確性，以清晰顯露ICBN、減輕ICBN牽拉損傷對乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN極為重要。黃麗英等[11]研究指出，乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN將減少患側(cè)上臂感覺障礙發(fā)生的風(fēng)險，與本次研究結(jié)果較為相似，進(jìn)一步證實術(shù)中保留ICBN有助于提升乳腺癌患者術(shù)后療效。但本次研究中存在納入樣本量及隨訪時間較短等不足，故需進(jìn)一步擴(kuò)大研究納入樣本量及隨訪時間，以明確術(shù)中ICBN的保留對乳腺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的影響。