何洪武 梁斐 房輝強(qiáng) 歐陽玉斌

（廣東省清遠(yuǎn)市連州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 連州 513400）

老年股骨粗隆間骨折是老年人群的高發(fā)疾病，與患者骨質(zhì)疏松和激素改變有較大關(guān)系[1]。目前臨床治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法為手術(shù)治療，固定方式分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類。髓內(nèi)固定的代表術(shù)式為防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA），髓外固定的代表術(shù)式為股骨近端鎖定鋼板術(shù)（LPFP）[2]。本研究選取我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者60例為研究對(duì)象，采用分組對(duì)照研究方法分析PFNA與LPFP術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年12月收治的老年股骨粗隆間骨折患者60例為研究對(duì)象，年齡64～89 歲，平均（74.11±5.19）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組各30例。對(duì)照組男16例；女14例，年齡65～89歲，平均（74.23±5.02）歲；跌傷 26例，車禍4例；骨折分型A3型5例，A2.3型 10例，A2.2型 9例，A2.1型 6例；合并腎功能不全者1例，糖尿病2例，冠心病3例，高血壓病10例。觀察組男17例，女13例；年齡64～88歲，平均（73.99±4.67）歲；跌傷 25例，車禍 5例；骨折分型A3型5例，A2.3型9例，A2.2型9例，A2.1型7例；合并腎功能不全者1例，糖尿病3例，冠心病4例，高血壓病10例。兩組一般資料（合并癥、骨折分型、致傷原因、性別以及年齡）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）年齡超過60歲；（2）初次骨折；（3）致病因素為能量損傷，如車禍致傷或跌傷；（4）骨折前患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖功能正常；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)未超過3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）術(shù)前患有對(duì)術(shù)后功能康復(fù)有影響的疾??；（2）傷前有股骨頸骨折或同側(cè)粗隆間骨折；（3）存在多發(fā)傷者；（4）傷前患側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)畸形或功能受限者；（5）病理性骨折者；（6）年齡未超過60歲者。

1.3 治療方法 對(duì)照組行LPFP術(shù)治療。選擇股骨近端外側(cè)縱向切口，長(zhǎng)度約15 cm，完全顯露骨折端，將骨折復(fù)位后先行臨時(shí)固定，應(yīng)用3枚克氏針于鋼板近端處鉆入股骨頭內(nèi)，經(jīng)X線監(jiān)測(cè)固定情況，確保內(nèi)固定位置合適后，將螺釘置入；近端三枚置入股骨頭內(nèi)的螺釘位于頭下15 mm，經(jīng)X線再次觀察，確保固定完成后，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。觀察組采用PFNA術(shù)治療。選擇大粗隆頂端縱向切口，長(zhǎng)度約5 cm，顯露大粗隆，用開口器在大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)的1/3處進(jìn)行開口，將導(dǎo)針穿入，擴(kuò)髓，將主釘置入；將遠(yuǎn)端鎖定及螺旋刀片應(yīng)用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器及側(cè)向瞄準(zhǔn)桿安裝后，將主釘螺帽擰入，經(jīng)X線監(jiān)測(cè)復(fù)位以及固定情況，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)[5]記錄兩組隱性失血量、顯性失血量、術(shù)中總出血量以及手術(shù)時(shí)間。對(duì)比兩組骨折愈合時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）情況。其中Harris評(píng)分量表包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能以及疼痛等，滿分100分，分值和髖關(guān)節(jié)功能程度成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組隱性失血量以及術(shù)中總出血量顯著高于對(duì)照組，觀察組顯性失血量顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組觀察組組別 n 隱性失血量（ml）顯性失血量（ml）術(shù)中總出血量（ml）30 30 578.92±200.88 760.43±221.98△290.43±71.55 210.02±60.43△869.35±289.43 970.45±279.66△62.98±14.88 63.04±15.01

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分（分）對(duì)照組觀察組組別 n 骨折愈合時(shí)間（周）術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分（分）30 30 13.66±1.31 10.43±1.22△72.43±3.98 82.99±4.01△89.54±4.98 89.60±4.99

3 討論

隨著生物材料及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，老年性股骨粗隆間骨折患者的首選治療方案為手術(shù)治療。由于老年患者自身合并疾病較多，故老年性股骨粗隆間骨折治療難度較大[6]。選擇出血量小、康復(fù)快的治療方式是老年性股骨粗隆間骨折治療面臨的難題[7]。LPFP與PFNA術(shù)是目前臨床治療老年性股骨粗隆間骨折應(yīng)用率最高的兩種術(shù)式。

本研究顯示觀察組隱性失血量以及術(shù)中總出血量顯著高于對(duì)照組，顯性失血量顯著低于對(duì)照組；觀察組骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。分析原因?yàn)長(zhǎng)PFP術(shù)式符合該疾病的解剖外型，且鎖定螺釘更有利于復(fù)位后的保持。但對(duì)于股骨后側(cè)壁骨折者固定性較差，無法固定嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折，術(shù)中切口大，出血量大，需剝離的部位多，對(duì)后期康復(fù)有一定影響。故LPFP術(shù)對(duì)輕度骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折或股骨近端有縱裂并向下延伸至粗隆下骨折，或股骨外側(cè)壁粉碎性骨折患者更適用[8～9]。PFNA治療過程中對(duì)粗隆內(nèi)側(cè)無壓力，屬于髓內(nèi)中心性固定，手術(shù)切口小，術(shù)中用時(shí)短，解剖部位少，術(shù)中出血量低，更利于術(shù)后恢復(fù)[10]，且螺旋刀片的選擇和置入顯著增加了內(nèi)固定物的抗內(nèi)翻能力，抗旋轉(zhuǎn)能力以及把持力，主釘與尾釘?shù)拇缶嚯x可有效避免應(yīng)力骨折的發(fā)生，提高了治療安全性[11]。但PFNA術(shù)屬于閉合復(fù)位，雖術(shù)中用時(shí)較短，但術(shù)前需通過牽引床將骨折復(fù)位，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，故總治療時(shí)間與LPFP術(shù)相比無顯著差異[12]。PFNA術(shù)患者隱性失血量大，手術(shù)結(jié)束后需定期復(fù)查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)失血量較大，需及時(shí)給予輸血。PFNA術(shù)對(duì)于后內(nèi)側(cè)及外側(cè)壁結(jié)構(gòu)完整性均破壞的患者無內(nèi)固定效果。故需根據(jù)患者的骨折情況選擇相應(yīng)術(shù)式治療。

綜上所述，LPFP與PFNA術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時(shí)間以及遠(yuǎn)期療效無顯著差異，PFNA術(shù)患者總出血量較LPFP術(shù)患者低，愈合時(shí)間更短，恢復(fù)快，效果略佳，但圍術(shù)期隱性出血量較多，故應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)術(shù)式治療。