皇甫幼讓

（河南省焦作市第四人民醫(yī)院外科 焦作454000）

腎結(jié)石是臨床常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，主要以血尿、腰腹部絞痛、腹脹等為臨床表現(xiàn)，給患者日常生活及工作帶來(lái)嚴(yán)重不良影響[1～2]。手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的首選方式，其中輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式，均可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但其中哪一種手術(shù)方式療效更優(yōu)仍存在一定爭(zhēng)議[3～5]。鑒于此，本研究比較微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療直徑＜2 cm腎結(jié)石的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年5月～2018年1月收治的結(jié)石直徑＜2 cm的腎結(jié)石患者108例，按單盲法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各54例。試驗(yàn)組女26例，男 28例；年齡 36～74歲，平均（54.69±5.32）歲；結(jié)石直徑 0.6～1.9 cm，平均（1.25±0.35）cm；單發(fā)結(jié)石40例，多發(fā)結(jié)石14例；結(jié)石部位：右側(cè)24例，左側(cè)30例。對(duì)照組女23例，男31例；年齡34～75歲，平均（53.87±5.44）歲；結(jié)石直徑 0.7～1.8 cm，平均（1.23±0.32）cm；單發(fā)結(jié)石38例，多發(fā)結(jié)石16例；結(jié)石部位：右側(cè)25例，左側(cè)29例。兩組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)靜脈尿路造影、泌尿系統(tǒng)X線片確診為單側(cè)腎結(jié)石，且結(jié)石直徑＜2 cm；知情研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)；無(wú)手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并免疫系統(tǒng)、其他泌尿系統(tǒng)疾??；伴有嚴(yán)重全身感染者；合并重要臟器功能病變；合并腎積水者。

1.3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)：患者取截石位行全麻后，膀胱鏡下將5F輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)，改為仰臥位，墊高患側(cè)；超聲定位后，在超聲引導(dǎo)下將18G穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，有尿液流出后表明穿刺成功；將導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器將腎通道逐步擴(kuò)張至F16后，留置穿刺鞘，完成經(jīng)皮腎取石通道的建立；腎內(nèi)置入腎鏡，明確結(jié)石位置后，置入鈥激光光纖進(jìn)行碎石、取石；腎鏡下確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后，斑馬導(dǎo)絲連接輸尿管與腎盂連接部，留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)畢。試驗(yàn)組采用輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)：患者取截石位行全麻后，膀胱鏡下將8F輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè)；直視下將輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管，探查目標(biāo)腎盂及輸尿管，留置斑馬導(dǎo)絲，退鏡；將12F輸尿管軟鏡鏡鞘沿著導(dǎo)絲置入，經(jīng)鏡鞘置入輸尿管軟鏡并送至腎盂，確認(rèn)結(jié)石位置后，插入200 μm鈥激光光纖將結(jié)石碎為直徑＜2 mm的顆粒，若結(jié)石直徑較大可借助取石籃取石；術(shù)后留置輸尿管雙“J”管。所有患者術(shù)后4周經(jīng)腹部超聲檢查，決定是否將雙“J”管拔出。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降水平、住院時(shí)間等指標(biāo)；術(shù)后4周經(jīng)腹部超聲檢查，超聲下無(wú)結(jié)石或結(jié)石直徑＜2 mm視為清石成功，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率；記錄兩組術(shù)后4周并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、發(fā)熱、漏尿等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、血紅蛋白下降水平、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較s）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）手術(shù)時(shí)間（min）血紅蛋白下降水平（g/L）54 54 t P 15.36±2.11 7.03±2.14 20.368 0.000 56.32±8.14 40.01±6.24 11.685 0.000 16.35±4.02 6.02±2.37 16.267 0.000 6.35±1.27 3.26±1.19 13.047 0.000

2.2 兩組結(jié)石清除、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組結(jié)石清除、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，該病患病率不斷增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。外科手術(shù)是臨床治療腎結(jié)石的首選方法，既往臨床多采用開(kāi)放手術(shù)治療，雖具有確切的結(jié)石清除效果，但手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，從而影響患者的預(yù)后[7～8]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，不僅可減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，還可提升手術(shù)安全性，有利于患者術(shù)后康復(fù)，有逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為臨床治療腎結(jié)石首選方案的趨勢(shì)[9]。

微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)是兩種臨床常用的治療腎結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，其中微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)主要通過(guò)建立經(jīng)皮腎取石通道，經(jīng)通道插入套管鞘，從而避免結(jié)石進(jìn)入腎盂，提高結(jié)石清除率。但微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)操作孔較小，導(dǎo)致取石速度慢，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且有研究表明，該術(shù)式建立經(jīng)皮取石通道過(guò)程中會(huì)給機(jī)體帶來(lái)明顯的醫(yī)源性損傷，影響患者術(shù)后康復(fù)[10～12]。輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)無(wú)需建立經(jīng)皮取石通道，借助自然通道即可完成手術(shù)操作，從而減輕了對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。因輸尿管軟鏡鏡體較為細(xì)軟，具有可彎曲的特點(diǎn)，易于通過(guò)狹窄的輸尿管部位進(jìn)入腎盂，同時(shí)術(shù)中可有效探查有無(wú)結(jié)石及結(jié)石是否發(fā)生上移，進(jìn)而確保結(jié)石清除效果。在輸尿管軟鏡鞘的保護(hù)下，可避免損傷輸尿管，且鏡體與管鞘之間留有間隙，利于釋放沖洗液，避免增加腎盂內(nèi)的壓力，從而避免損傷腎功能[13～14]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示相較于微通道經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)治療，輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療更具微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)石清除率是評(píng)估手術(shù)成功與否的重要標(biāo)志，術(shù)后并發(fā)癥是評(píng)估手術(shù)安全性的重要指標(biāo)[15]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率無(wú)明顯差異，可見(jiàn)兩種術(shù)式均可有效治療直徑＜2 cm腎結(jié)石，安全性較高。綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)均可有效治療直徑＜2 cm腎結(jié)石，但輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。