楊云飛

（武警新疆兵團(tuán)總隊(duì)醫(yī)院外一科 烏魯木齊 830091）

腹股溝疝的修補(bǔ)根據(jù)手術(shù)路徑和疝環(huán)的關(guān)系分為前入路和后入路[1]，隨著疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展，后入路因具有損傷小、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[2]，逐漸被更多地應(yīng)用在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中。開放式和腹腔鏡腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝是兩種主要的后入路術(shù)式。本文旨在分析開放式腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝的學(xué)習(xí)曲線，以期為尚未能開展腹腔鏡技術(shù)的基層醫(yī)院提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2017年12月我院收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的75例病例為研究對(duì)象，所有病例均由同一組能熟練實(shí)施傳統(tǒng)無張力修補(bǔ)術(shù)但未曾實(shí)施過開放式腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的醫(yī)師組完成手術(shù)。將病例按手術(shù)時(shí)間的先后分為A、B、C、D、E五組，每組15例。疝的分型按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝分型分型。各組間年齡、性別、疝分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。所有患者均簽署手術(shù)同意書。

表1 各組一般資料比較s）

表1 各組一般資料比較s）

images/BZ_116_237_2413_1198_2507.pngA組B組C組D組E組統(tǒng)計(jì)值P值15 15 15 15 15 50.7±15.4 51.1±15.0 51.1±14.7 52.6±12.0 51.1±12.5 F=0.041 0.997 14 1 15 0 13 2 15 0 14 1 χ2=3.251 0.792 4 2 3 3 3 7 6 6 7 7 4 7 6 5 5 χ2=2.101 0.989

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)詢問臨床病史、查體、B超檢查明確診斷的腹股溝單側(cè)斜疝、直疝者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝、股疝、雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)疝（Ⅳ型）。

1.3 補(bǔ)片 采用善釋疝修補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份有限公司聚丙烯腹膜前修補(bǔ)網(wǎng)片）。

1.4 手術(shù)方法 75例患者除23例早期采用腰硬聯(lián)合麻醉外，均采用腰麻。手術(shù)步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取自恥骨聯(lián)合向上長約5 cm下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹白線、腹橫筋膜至腹膜前間隙。先分離出Retzius間隙，再向外側(cè)分離Bogros間隙，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方，外側(cè)達(dá)髂前上棘，下后方顯露髂恥束、恥骨梳韌帶和髂血管等結(jié)構(gòu)，充分顯露恥骨肌孔并找到疝囊。疝囊較大者，于疝環(huán)處離斷疝囊，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血后曠置，疝囊較小者分離后還納。自內(nèi)環(huán)處游離精索6～8 cm使其腹壁化，將8 cm×12 cm補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，補(bǔ)片放置要求內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，下方跨過髂血管，外側(cè)接近髂前上棘。補(bǔ)片中部固定于恥骨梳韌帶上，補(bǔ)片周邊與腹橫筋膜縫合固定。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)。手術(shù)時(shí)間是指麻醉生效后從切開皮膚至手術(shù)切口縫合的時(shí)間。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)中戳破腹膜，精索損傷及其它血管神經(jīng)損傷，術(shù)后血腫、陰囊水腫、切口感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s）表示，各組間比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于理論頻數(shù)達(dá)不到要求的采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 A、B組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均長于 C、D、E 組（P＜0.05）；A、B 組術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均多于C、D、E組（P＜0.05）。見表2。

表2 五組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

表2 五組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥（例）住院天數(shù)（d）A組B組C組D組E組統(tǒng)計(jì)值P值15 15 15 15 15 91.8±7.9 90.5±8.3 70.1±6.6 72.1±5.9 68.7±6.1 F=39.943＜0.05 43.6±9.3 41.7±7.7 27.9±6.2 27.5±4.5 24.7±6.4 F=23.952＜0.05 6 3 1 1 0 χ2=10.069 0.020 6.3±2.3 6.0±2.1 4.1±1.6 4.1±1.3 3.9±1.0 F=6.802＜0.05

2.2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)例數(shù)的回歸曲線根據(jù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與手術(shù)例數(shù)繪制回歸曲線。見圖1。

圖1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)例數(shù)的回歸曲線

3 討論

傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)已應(yīng)用多年，但隨著腹股溝區(qū)外科解剖概念的進(jìn)一步發(fā)展，目前覆蓋整個(gè)恥骨肌孔的腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝是當(dāng)前公認(rèn)的理念[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在腹股溝疝修補(bǔ)中的應(yīng)用逐漸增加，在三級(jí)醫(yī)院已成為常規(guī)手術(shù)，也是腹股溝疝后入路修補(bǔ)的理想方式。但該術(shù)式存在設(shè)備投入多、學(xué)習(xí)曲線長、費(fèi)用較高、對(duì)嵌頓性疝或巨大滑動(dòng)疝不適宜的短板。經(jīng)下腹正中切口腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）演變而來[4]，折中了傳統(tǒng)和腹腔鏡的優(yōu)缺點(diǎn)，尤其適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。我院從2011年開始了對(duì)此術(shù)式的探索，目前已常規(guī)應(yīng)用于臨床。

根據(jù)我們對(duì)開放式腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)式學(xué)習(xí)到熟練掌握過程的研究，熟悉腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)是縮短學(xué)習(xí)曲線和良好完成此手術(shù)的關(guān)鍵。在手術(shù)操作過程中要主要把握以下幾個(gè)方面：一是準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜前間隙。采用下腹正中切口切開腹白線到達(dá)腹橫筋膜后，要注意腹橫筋膜一般分為淺深兩層，切開了深層腹橫筋膜后才真正到達(dá)了腹膜前間隙，在此間隙內(nèi)無神經(jīng)和血管通過，可以很順利分離出Retzius間隙，為向外側(cè)進(jìn)一步分離打下良好基礎(chǔ)。錯(cuò)誤的間隙往往造成損傷和戳破腹膜，我們?cè)缙诘氖中g(shù)并發(fā)癥主要集中在不應(yīng)當(dāng)?shù)男g(shù)野滲血和腹膜完整性的破壞上，就是因?yàn)殚g隙到達(dá)的不準(zhǔn)確。二是要充分明確恥骨肌孔的界限范圍，其上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨支的骨膜，外側(cè)為髂腰肌，內(nèi)側(cè)為腹直肌。這一范圍被腹股溝韌帶和髂恥束分為上下兩個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)和直疝三角，導(dǎo)致斜、直疝；下區(qū)為股管，導(dǎo)致股疝。分離范圍不夠是造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)或其它類型疝再發(fā)的主要因素，而分離范圍過大是造成術(shù)后并發(fā)癥如血腫的一個(gè)因素。三是仔細(xì)的分離和恰當(dāng)?shù)墓潭?。不恰?dāng)?shù)姆蛛x、固定等操作造成神經(jīng)損傷是術(shù)后神經(jīng)痛的常見原因，且神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致腹橫肌和腹內(nèi)斜肌部分麻痹，造成疝復(fù)發(fā)。精索的腹壁化是此過程中的難點(diǎn)，也是我們?cè)缙趯?shí)施此術(shù)式易發(fā)生損傷的位置。我們的經(jīng)驗(yàn)是向近端游離精索時(shí)見到輸精管與其血管分開即可。補(bǔ)片的固定亦是在髂恥束近內(nèi)環(huán)處固定一針即可。

通過對(duì)學(xué)習(xí)曲線分析，我們看到，早期對(duì)開放式腹股溝疝腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的不熟悉主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的延長和出血上，戳破腹膜、分離間隙不對(duì)造成不必要的損傷引起的腹膜完整性的修補(bǔ)和反復(fù)止血是主要原因。學(xué)習(xí)曲線大概在20例處出現(xiàn)拐點(diǎn)，此后各項(xiàng)比較指標(biāo)都穩(wěn)定在一定水平。這也說明，有熟練完成傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者，大約在實(shí)施20例開放式腹股溝疝腹膜前間隙補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后，就能較為熟練而穩(wěn)定的完成此術(shù)。另外，應(yīng)該看到，本學(xué)習(xí)曲線在20例處出現(xiàn)拐點(diǎn)是在我們篩選病例時(shí)排除了股疝、復(fù)發(fā)疝等較為復(fù)雜的情況下得出的。一方面股疝往往以嵌頓為主，復(fù)發(fā)疝局部解剖層次不清，都會(huì)增加手術(shù)難度，學(xué)習(xí)曲線內(nèi)若納入此類病例，會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，此類病例的納入會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線與本研究中的大為不同，降低了其在學(xué)習(xí)期內(nèi)的參考價(jià)值。

目前開放疝修補(bǔ)手術(shù)仍是基層醫(yī)院的主要手術(shù)方法，而與傳統(tǒng)疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)相比，開放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)間雖然較長[5]，但具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）具有TEP術(shù)式的效果，但費(fèi)用低、易于掌握、安全性高，基層醫(yī)院可推廣；（2）同時(shí)修補(bǔ)了腹股溝直、斜、股疝，減少了復(fù)發(fā)率；（3）無需切開提睪肌，不解剖腹股溝管，補(bǔ)片展平后僅略固定或不固定，操作步驟減少，術(shù)后不適感減輕；（4）因充分暴露恥骨肌孔，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿疝、腰疝等。基于上述優(yōu)點(diǎn)，提倡基層醫(yī)院逐步推廣采用開放式腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)。