王記選 李先進(jìn) 蘇坤煌 張亞存

（1河南省濮陽市南樂縣人民醫(yī)院骨科 南樂 457400；2河南省直第三人民醫(yī)院骨科 鄭州 450018）

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是一種臨床常見的腰椎疾病，患者臨床表現(xiàn)以腰痛為主，且隨病情不斷發(fā)展，患者行走距離會不斷下降，從而大大降低患者生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)是目前臨床治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的常用手段，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，老年患者又多合并高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險較大，且患者術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。因此，選擇一種更加微創(chuàng)的治療腰椎側(cè)隱窩狹窄手術(shù)方案是十分必要的。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛。本研究分析經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者的療效，以期為臨床治療同類疾病提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年6月～2018年6月來我院就診的92例老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者依據(jù)入院順序分為A、B兩組。其中A組46例，男25例，女 21例；年齡 60～78 歲，平均（68.72±4.52）歲；病程8～54個月，平均（28.71±5.69）個月。B組46例，男 24例，女 22例；年齡 60～79歲，平均（68.60±4.73）歲；病程 10～58 個月，平均（29.02±5.53）個月。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會許可。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料完整；臨床癥狀以典型腰腿疼痛為主，并伴有下肢神經(jīng)根癥狀，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為腰椎側(cè)隱窩狹窄癥；年齡≥60歲；保守治療無效；患者及其家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重肝腎、心肺功能異常；肢體殘疾；多節(jié)段腰椎管狹窄癥；腰椎有明顯旋轉(zhuǎn)滑脫；腰椎手術(shù)史；凝血功能障礙；免疫功能紊亂；惡性腫瘤者。

1.4 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行MRI檢查，明確病情。A組行常規(guī)全椎板切除術(shù)治療，患者取俯臥位，腹部懸空，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后于背部脊柱后方作切口，切開皮膚并逐層分離肌肉和血管，直至完全暴露病灶椎板。咬除椎板、黃韌帶，進(jìn)行椎管減壓，直至暴露硬脊膜外脂肪，術(shù)中應(yīng)小心操作，注意保護椎管內(nèi)組織。減壓徹底后使用明膠海綿進(jìn)行止血，常規(guī)沖洗后逐層縫合切口。B組接受經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療，患者取俯臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒、鋪巾，在X線檢查輔助下明確責(zé)任椎間隙，并在體表做標(biāo)記。在標(biāo)記位點進(jìn)行穿刺，穿刺成功后向病灶周圍注入1%的利多卡因（國藥準(zhǔn)字H43021095）3 ml。將導(dǎo)絲插入硬膜前間隙處，以導(dǎo)絲為中心作1 cm的手術(shù)切口，擴大椎板間隙，置入椎間孔鏡，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下清除病灶周圍的黃韌帶、突出椎間盤、骨質(zhì)增生組織。射頻消融清除殘余髓核組織，清理完成后行纖維環(huán)成型術(shù)和根管成形術(shù)。確認(rèn)椎管減壓完全后取出手術(shù)器械，縫合皮膚切口。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)；采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的疼痛程度，該量表分值為0～10分，評分越高表明患者疼痛程度越高；采用日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）評估兩組術(shù)前、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的腰椎功能，該量表最高為29分，評分越高表明患者腰椎功能恢復(fù)越好；統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)水平均低于A組，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)水平比較s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d）A組B組46 46 tP 86.55±5.72 69.43±6.10 13.885 0.000 61.32±3.59 26.17±3.85 45.288 0.000 13.71±2.33 8.05±1.76 13.146 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的VAS評分均低于術(shù)前，且B組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的VAS評分均低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分s）

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較（分s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組B組46 46 tP 7.05±0.59 7.11±0.62 0.475 0.636 3.27±0.31 1.55±0.23 30.221 0.000 2.17±0.18 1.04±1.15 6.584 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后JOA評分比較 兩組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的JOA評分均高于術(shù)前，且B組術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時的JOA評分均高于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后JOA評分比較（分

表3 兩組手術(shù)前后JOA評分比較（分

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月A組B組46 46 tP 14.36±1.95 14.55±1.78 0.488 0.627 16.25±2.09 21.58±2.32 11.577 0.000 20.51±2.43 25.78±2.19 10.926 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.35%，高于A組的19.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是一種臨床常見的腰椎管狹窄癥，發(fā)病原因較為復(fù)雜，多與腰椎結(jié)構(gòu)退行性病變有關(guān)，故該病多發(fā)于中老年人。隨著近些年人口老齡化速度不斷加快，老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢。目前臨床用于老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的治療方案較多，主要可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。其中保守治療多用于病情較輕的患者，但保守治療局限性較大，無法從根本上改善病變部位的生理結(jié)構(gòu)，患者復(fù)發(fā)率較大，且治療不當(dāng)極易導(dǎo)致病情惡化[3]。因此，對于病情較重，如出現(xiàn)異常疼痛或跛行的患者應(yīng)及時進(jìn)行外科手術(shù)治療，以恢復(fù)正常的腰椎功能。

椎板開窗減壓術(shù)是一種臨床常用的治療腰椎管狹窄的傳統(tǒng)術(shù)式，可有效達(dá)到神經(jīng)根管減壓效果，但該術(shù)屬于開放性手術(shù)，術(shù)中需要大范圍切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部，對正常的脊柱穩(wěn)定性影響較大，故需要通過腰椎融合術(shù)或內(nèi)固定術(shù)來降低腰椎畸形風(fēng)險，但腰椎融合術(shù)又容易引發(fā)相連腰椎病變，再加上老年患者多合并有多種慢性疾病，因此術(shù)中風(fēng)險較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[4]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下減壓術(shù)在臨床應(yīng)用也愈發(fā)廣泛，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，現(xiàn)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)成為臨床治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的首選治療方案[5]。

本研究對比了經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)與全椎板切除術(shù)治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的臨床療效，研究結(jié)果顯示接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等指標(biāo)水平均低于接受開放性手術(shù)治療的A組，且B組患者術(shù)后VAS評分較低，而JOA評分較高，這與鐘紅發(fā)等[6]的研究結(jié)果較為相似。相較于開放性手術(shù)，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)創(chuàng)傷較小，不僅能有效緩解患者臨床癥狀，還可進(jìn)步一改善患者腰椎功能，加快患者康復(fù)。對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，B組亦低于A組，這進(jìn)一步證實了經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥臨床療效較好，且患者術(shù)后康復(fù)較快。