馬仲順

（河南省鄭州市中牟縣人民醫(yī)院泌尿外科 中牟 451450）

腎囊腫是臨床常見良性病變，腎囊腫患者早期無明顯癥狀，多數(shù)在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)。若囊腫直徑超過5.0 cm，容易引起腹部脹痛、背部脹痛等癥狀。有資料稱[1]，腎囊腫多發(fā)于成人，隨著年齡增加，患病率隨之升高，70歲以上人群發(fā)病率高達(dá)50.0%。目前腎囊腫首選治療方式為外科手術(shù)。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)屬于微創(chuàng)性技術(shù)，因具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸成為治療腎囊腫的首選術(shù)式。隨著腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)不同入路所取得手術(shù)效果有一定差異性，但報(bào)道較少。本研究對接受腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療的患者分別采用經(jīng)腹膜后與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)治療，以比較不同入路兩種手術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2018年10月收治的92例腎囊腫患者，按非隨機(jī)非劣效性試驗(yàn)要求分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男 21例，女 25例；年齡 20～74歲，平均（54.28±5.19）歲；囊腫直徑 4.0～13.0 cm，平均（6.27±1.46）cm；左側(cè)24例，右側(cè)22例；單發(fā)42例，多發(fā)4例；腎上極19例，腎中極20例，腎下極7例。觀察組男20例，女 26例；年齡 20～75歲，平均（55.13±5.24）歲；囊腫直徑 4.0～12.0 cm，平均（6.25±1.45）cm；左側(cè)26例，右側(cè)20例；單發(fā)41例，多發(fā)5例；腎上極20例，腎中極20例，腎下極6例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)臨床癥狀、體征、B超、CT、腹部平片及靜脈腎盂造影等檢查，確診為腎囊腫，均為單側(cè)囊腫，囊腫與腎盂未相通；（2）入組患者肝、腎功能正常，術(shù)前心肺功能、凝血功能無異常；（3）患者對研究目的、方法及制度知情，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）曾有腰部手術(shù)史；（2）合并惡性腫瘤、肝腎異常、麻醉禁忌證者；（3）精神障礙、認(rèn)知異常者；（4）退出研究者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)：腹腔鏡器械為德國Storz公司生產(chǎn)，超聲刀為日本Olympus公司生產(chǎn)。患者全身麻醉，術(shù)中取健側(cè)臥位，墊高腰部；于腋中線髂嵴上緣2.0 cm部位作1.5 cm切口，鈍性分離肌肉與腰背筋膜至腹膜后間隙，游離腹膜周圍組織；適當(dāng)推開腹膜，置入500 ml水囊，保留5min，擴(kuò)張腹膜后間隙；常規(guī)腹部三孔法建立人工氣腹，CO2壓力維持在12～14mmHg；置入腹腔鏡，探查腹腔及腎囊周圍組織情況；游離腹膜后脂肪，于腰大肌前緣處尋找腎囊；打開Gerota筋膜，找到囊腫壁，超聲刀切開囊壁后，吸盡囊液，在距離腎實(shí)質(zhì)5.0 mm部位切除囊壁；檢查囊壁內(nèi)有無新生物，創(chuàng)面置入1根引流管，通過穿刺孔引出，排空氣腹壓力，順次縫合創(chuàng)面。

1.4.2 對照組 經(jīng)腹腔途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)：手術(shù)器械同觀察組。患者氣管插管全身麻醉，取仰斜臥位，常規(guī)消毒鋪巾，墊高患腰背部；于臍上緣做長約1.5 cm切口，常規(guī)腹部三孔法建立人工氣腹，CO2壓力維持在12～14 mm Hg；置入腹腔鏡，探查腹腔及腎囊，縱向剪開側(cè)腹膜，向內(nèi)牽拉結(jié)腸，仔細(xì)游離腎周脂肪組織，找到腎臟及囊腫壁，切除囊壁。余下操作同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組手術(shù)具體指標(biāo)以及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；（2）統(tǒng)計(jì)有無中轉(zhuǎn)開腹、出血、皮下血腫及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生；（3）視覺模擬評分量表（VAS）[2]對患者術(shù)后疼痛程度行進(jìn)行評價(jià)，分為四個(gè)等級：0分（無疼痛），1～3分（輕微疼痛，未影響工作及生活），4～6分（中度疼痛，對生活及工作產(chǎn)生一定影響），7～10分（劇烈疼痛，無法忍受）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛程度比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較s）

表1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 下床時(shí)間（d） 引流管留置時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） VAS評分（分）觀察組對照組46 46 tP 46.27±8.25 55.19±9.36 4.849 0.000 18.24±4.21 21.02±4.36 3.111 0.001 2.36±0.71 2.54±0.75 1.182 0.120 1.24±0.36 1.25±0.37 0.131 0.448 5.27±0.69 5.31±0.72 0.272 0.393 3.12±0.62 3.28±0.65 1.208 0.115

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均未出現(xiàn)術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后切口甲級愈合，無切口感染、皮下血腫及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎囊腫是常見腎臟病理異常疾病，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎囊腫發(fā)現(xiàn)率明顯提高。腎囊腫多見單純腎囊腫及多囊腎。單純腎囊腫囊壁較薄，囊腫表淺，也可位于皮質(zhì)深層或髓質(zhì)，未與腎盂腎盞相通。較大囊腫會(huì)改變腎臟外形，且壓迫鄰近組織。單純腎囊腫發(fā)展緩慢，小直徑囊腫無明顯癥狀，一般不會(huì)損害腎臟功能，無需特殊處理。腎囊腫直徑達(dá)到或超過4 cm后，囊腫會(huì)壓迫周圍組織，致患側(cè)腰背部疼痛，并發(fā)出血、感染，或囊腫壓迫腎盂、腎實(shí)質(zhì)等部位，造成輸尿管引流不暢，需采用外科手術(shù)處理[3]。

經(jīng)皮穿刺硬化及開放手術(shù)是治療腎囊腫的傳統(tǒng)術(shù)式。經(jīng)皮穿刺硬化操作簡單，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高，且較大體積囊腫因囊腫位置受限無法穿刺腎臟腹側(cè)及上極囊腫，尤其是靠近集合系統(tǒng)囊腫，硬化劑注入易引起腎臟損傷[4]。開放手術(shù)成功率高，囊腫可有效切除，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間慢、并發(fā)癥多，影響患者術(shù)后恢復(fù)。自腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腎囊腫的治療后，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)逐漸成為治療腎囊腫的首選方法，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可在直視下對囊腫進(jìn)行去頂減壓，視野清晰，避免損傷周圍組織，傷口內(nèi)無需縫合拆線，手術(shù)操作徹底，住院時(shí)間短，且能滿足患者術(shù)后美觀需求。

目前腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)入路方式分為兩種途徑。一為經(jīng)腹膜途徑，該手術(shù)途徑操作可為手術(shù)提供清晰、廣闊的視野，充分清晰暴露解剖結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作；另外該途徑視野廣闊，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎囊腫即可同時(shí)進(jìn)行處理，作用確切；但經(jīng)腹膜途徑操作，術(shù)中操作復(fù)雜，涉及較多病變組織，會(huì)對腹腔內(nèi)臟器以及血管組織造成損傷[5]。二為經(jīng)腹膜后途徑，該途徑手術(shù)操作創(chuàng)傷小，可一次性處理各種類型囊腫，逐漸成為一項(xiàng)成熟技術(shù)并得到臨床普及。本次研究中，兩組下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛程度比較無顯著差異（P＞0.05），且兩組患者未出現(xiàn)術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后切口甲級愈合，無切口感染、皮下血腫及尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果表明腎囊腫患者采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療，無論通過腹腔還是腹膜后途徑，均有顯著效果，安全性高，并不會(huì)增加組織損傷。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均少于對照組，說明經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少腹腔臟器暴露及損害，較腹腔途徑更具優(yōu)勢。

經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)操作體會(huì)：（1）術(shù)中應(yīng)建立足夠空間的腹膜后腔，先鈍性分離腹膜后間隙，使用自制水囊最大程度擴(kuò)大腹膜后間隙，為手術(shù)操作提供較大的操作空間。（2）熟知手術(shù)解剖標(biāo)志及后腹膜腔重要標(biāo)志，術(shù)中將腰大肌作為解剖標(biāo)志，充分暴露腎周脂肪，深入分離至十二肋尖部側(cè)位，即能確定腎臟。（3）術(shù)中吸引器、分離鉗操作動(dòng)作輕柔，避免損傷囊腫，以免囊腫復(fù)發(fā)；術(shù)中完整切除囊壁，若遇可疑囊壁，快速送病理檢查。（4）囊腫去除去頂后，檢查囊腫底部是否完整；感染囊腫應(yīng)盡量吸取干凈，以生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，減少污染[6]。綜上所述，經(jīng)腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)和經(jīng)腹膜后行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫均有顯著效果，但經(jīng)腹膜后途徑操作可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，較經(jīng)腹腔途徑更具優(yōu)勢。