張明禮

（河南省鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450004）

肝硬化進(jìn)展到失代償期因門(mén)靜脈血流量及系統(tǒng)阻力增加極易合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，門(mén)靜脈高壓癥是肝硬化嚴(yán)重合并癥[1]。有資料報(bào)道[2]，我國(guó)肝硬化患者合并胃底食管靜脈曲張患病率為40.0%～60.0%，且超過(guò)66.7%的患者伴靜脈曲張破裂出血，病死率高達(dá)15.0%～35.0%。肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血病情危重，既往臨床主要采用脾臟切除聯(lián)合斷流或分流術(shù)治療，但術(shù)后患者肝功能低下，免疫力下降，病死率較高。介入治療是近年發(fā)展起來(lái)的新型學(xué)科，對(duì)預(yù)防及治療靜脈破裂出血有著重要作用。我院采用經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)（PSE）治療肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血患者取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院消化內(nèi)科2016年12月～2018年12月收治的72例肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組男27例，女9例；年齡35～68歲，平均（47.72±3.93）歲；乙肝肝硬化19例，丙肝肝硬化11例，酒精性肝硬化6例；Child-Pugh分級(jí)B級(jí)22例，C級(jí)14例。觀察組男28例，女8例；年齡35～66歲，平均（47.75±4.01）歲；乙肝肝硬化 20例，丙肝肝硬化10例，酒精性肝硬化6例；Child-Pugh分級(jí)B級(jí)25例，C級(jí)11例。兩組基線資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)胃鏡、CT等檢查確診，診斷符合《肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)（2015版）》[3]中肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神障礙、認(rèn)知異常、無(wú)法參與研究者；因其他原因?qū)е碌纳舷蟪鲅?；拒絕參與本次研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用PTVE術(shù)治療。先行超聲定位，根據(jù)擴(kuò)張肝內(nèi)門(mén)靜脈確定進(jìn)針部位及路徑，以及進(jìn)針點(diǎn)與靶血管距離。X線引導(dǎo)下，用22G千葉針經(jīng)皮膚、肝組織，穿刺至靶血管，抽取針芯，緩慢退針，若有血液流出，注入少量對(duì)比劑證實(shí)為較大門(mén)靜脈分支；門(mén)脈右支有癌栓者，于劍突下穿刺門(mén)脈分支，X線透視下，從千葉針置入導(dǎo)絲至門(mén)靜脈主干，退出針芯，沿導(dǎo)絲置入穿刺套管；經(jīng)外套管置入導(dǎo)絲，更換豬尾導(dǎo)管至脾靜脈造影，確定門(mén)脈系統(tǒng)有無(wú)狹窄、栓子，更換Simena導(dǎo)管至胃冠狀靜脈，推注對(duì)比劑無(wú)反流后，即可進(jìn)行栓塞；緩慢推注無(wú)水乙醇5～20 ml，以明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條栓塞；過(guò)粗血管者，使用明膠海綿顆粒和無(wú)水乙醇混合后栓塞；胃冠狀靜脈主干行不銹鋼圈栓塞，靜脈造影栓塞滿意后，即可退管。

1.3.2 觀察組 采用PTVE術(shù)聯(lián)合PSE術(shù)治療。PTVE術(shù)操作方法同對(duì)照組。PSE術(shù)：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在電視監(jiān)視下送入5 F-RH導(dǎo)管，選擇性插入脾動(dòng)脈深處，確定脾動(dòng)脈分布及導(dǎo)管頭部位置；0/5真絲線段及1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒加入16萬(wàn)U慶大霉素與造影劑混合液內(nèi)，緩慢注入脾動(dòng)脈分支，待脾動(dòng)脈血流緩慢時(shí)停止栓塞；若栓塞不足，再補(bǔ)充栓塞，栓塞面積控制在40.0%～70.0%。兩組術(shù)后常規(guī)保肝、預(yù)防感染等治療，補(bǔ)充白蛋白及血漿。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)兩組門(mén)靜脈壓力、門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流速度；記錄兩組白蛋白及直接膽紅素值；記錄兩組止血成功率；比較兩組再出血率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較 術(shù)前兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)較術(shù)前明顯改善，且觀察組改善更為明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較（s）

表1 兩組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較（s）

血流速度（cm/s）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n 門(mén)靜脈壓力（cm H2O）術(shù)前 術(shù)后門(mén)靜脈內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后36 36 tP 46.25±5.19 46.24±5.20 0.008 0.497 28.69±4.83 34.19±5.24 4.631 0.000 15.30±1.82 15.29±1.83 0.023 0.491 12.48±1.01 14.02±1.03 6.405 0.000 15.02±4.18 15.01±4.17 0.010 0.493 10.28±2.49 12.37±2.51 3.547 0.000

2.2 兩組止血成功率比較 觀察組止血成功率為100.00%（36/36）；對(duì)照組止血成功率為 97.22%（35/36）。兩組止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 兩組白蛋白及直接膽紅素比較 術(shù)前兩組白蛋白及直接膽紅素比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組白蛋白較術(shù)前顯著增加，且觀察組術(shù)后白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組直接膽紅素比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后兩組直接膽紅素比較也無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組白蛋白及直接膽紅素比較）

表2 兩組白蛋白及直接膽紅素比較）

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2.4 兩組再出血率比較 觀察組術(shù)后再出血率2.78%（1/36）；對(duì)照組術(shù)后再出血率22.22%（8/36）。觀察組再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.571，P=0.033）。

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓是肝硬化上消化道出血的主要原因。肝硬化門(mén)靜脈高壓并上消化道出血占所有上消化道出血的25.0%，食管靜脈曲張破裂出血占肝硬化并上消化道出血的50.0%～80.0%[4]。目前介入療法是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的主要方法，較外科手術(shù)相比，介入操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，尤其適用無(wú)法耐受外科手術(shù)患者。

PTVE是在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈分支，超選至胃冠狀動(dòng)脈、胃短靜脈等曲張靜脈分支，注入栓塞材料，堵塞出血的食管及胃底曲張靜脈，以此防治曲張靜脈破裂出血的方法。內(nèi)鏡治療失敗者，采用PTVE治療，將栓塞劑注入胃右動(dòng)脈、胃底靜脈溝通支，隨著血液循環(huán)，栓塞劑流至末梢循環(huán)，阻斷食管下段、胃底及胃壁外血管以及胃食管內(nèi)外反流血流，以阻斷胃底出血，止血率高[5]。肝硬化患者門(mén)靜脈壓力升高，隨之脾竇壓升高，瘀血性脾腫大，使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)過(guò)度增生，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)。PSE多用于治療脾功能亢進(jìn)癥，通過(guò)栓塞40.0%～70.0%的脾，導(dǎo)致部分脾梗死，緩解脾實(shí)質(zhì)對(duì)外周血細(xì)胞的損害程度，增加外周血白細(xì)胞及血小板數(shù)量，緩解脾功能亢進(jìn)癥狀[6]。單獨(dú)采用PSE治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的報(bào)道較少，臨床多采用PTVE與PSE聯(lián)合治療，能夠預(yù)防肝硬化靜脈曲張破裂。

本次研究中，觀察組止血成功率100.00%，對(duì)照組止血成功率97.22%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后再出血率2.78%，低于對(duì)照組的22.22%，白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道出血患者經(jīng)PTVE聯(lián)合PSE治療，止血成功率高，利于患者肝功能的提高。原因?yàn)橥ㄟ^(guò)降低門(mén)靜脈壓力，緩解了肝臟組織缺氧缺血程度，促使患者肝功能得到改善，同時(shí)能降低患者術(shù)后再出血率。

門(mén)靜脈內(nèi)徑及門(mén)靜脈壓力均能反映食管靜脈曲張程度，門(mén)靜脈壓力升高，靜脈曲張破裂出血率隨之增加，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)提高。本次研究中，觀察組術(shù)后門(mén)靜脈壓力、門(mén)靜脈內(nèi)徑、血流速度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PTVE與PSE聯(lián)用能使門(mén)靜脈高壓患者食管、胃底靜脈曲張程度明顯改善，能擴(kuò)張黏膜下血管，起到預(yù)防出血的目的。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)治療肝硬化門(mén)脈高壓并上消化道出血，止血成功率高，能使患者門(mén)靜脈壓力明顯降低，且能在一定程度改善患者肝功能，降低術(shù)后再出血率。