李 濤 周 興 海莉麗 吳曉東 齊 林△

1)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2)鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma，MB)是兒童顱內(nèi)最常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤[1-2]，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的18%，占兒童后顱窩腫瘤的29%[3]，根據(jù)2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[4]將MB分為5個組織病理亞型：經(jīng)典型(CMB)、促纖維增生/結(jié)節(jié)型(DNMB)、廣泛結(jié)節(jié)型(MBEN)、大細(xì)胞型(LCMB)、間變型(AMB)。目前有文獻(xiàn)報道不同病理分型的MB和預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。本文回顧性分析2000-01—2010-01鄭州兒童醫(yī)院收治的111例兒童后顱窩髓母細(xì)胞瘤患者的病理學(xué)分型和治療預(yù)后，探討其相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1病例資料選擇2000-01—2010-01鄭州兒童醫(yī)院收治的111例兒童后顱窩髓母細(xì)胞瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～16歲；(2)有完整的病史資料，圍手術(shù)期影像學(xué)檢查(包括CT、MRI等)，手術(shù)記錄，病理結(jié)果；(3)符合2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)中的MB分類標(biāo)準(zhǔn)；(4)術(shù)后得到隨訪，明確患者的生存狀況。符合條件入選患者共111例，男72例，女39例，男女比1.84∶1；年齡1～16(9.2±3.6)歲，其中1～4歲27例(24.3%)，5～10歲64例(57.7%)，11～16歲20例(18.0%)；術(shù)前均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；顯微手術(shù)全切除90例，次全切除15例，部分切除6例；術(shù)后化療53例，放療12例，放療聯(lián)合化療14例。

1．2實驗方法所有標(biāo)本肉眼觀察體積大小、硬度色澤、是否有出血、壞死、囊變等。經(jīng)10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡下檢查，按照2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)分組，免疫組化采用SP法，網(wǎng)狀纖維染色采用網(wǎng)狀纖維銀染色法。

2 結(jié)果

2．1病理結(jié)果肉眼觀察腫瘤呈灰白色或灰黃色，質(zhì)地軟或軟韌不均，中央可見出血、壞死、囊變，極少見有點狀鈣化。根據(jù)組織病理學(xué)分型鏡下表現(xiàn)：(1)經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤80例(72.0%)，由形態(tài)一致的致密圓形或卵圓形小細(xì)胞構(gòu)成，呈典型或不典型菊團(tuán)排列，核深染，分裂多，胞漿少(圖1A)；(2)促纖維增生/結(jié)節(jié)型20例(18.0%)，典型表現(xiàn)為圓形或卵圓形結(jié)節(jié)樣蒼白島結(jié)構(gòu)，并由致密的網(wǎng)狀纖維圍繞(圖1B)；(3)廣泛結(jié)節(jié)型5例(4.5%)，表現(xiàn)為已分化神經(jīng)細(xì)胞結(jié)節(jié)，形狀不規(guī)則，被未分化的細(xì)胞間質(zhì)分開，形似大理石圖案，腫瘤細(xì)胞排列成線狀(圖1C)；(4)大細(xì)胞型2例(1.8%)，細(xì)胞核大而圓，呈空泡狀，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性，可見大量凋亡細(xì)胞(圖1D)；(5)間變型4例(3.6%)，核仁體積增大明顯，細(xì)胞之間相互包裹，高度核分裂性，可見凋亡小體(圖1E)。

2．2免疫組化及特殊染色結(jié)果突觸素SYN和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)廣泛或散在表達(dá)陽性94例(84.7%)；神經(jīng)元特異核蛋白抗原(NeuN)表達(dá)陽性58例(52.2%)；少突膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子(Olig-2)表達(dá)陽性74例(66.6%)；β-catenin表達(dá)陽性62例(55.8%)；膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)表達(dá)陽性66例(59.4%)，其中經(jīng)典型48例，促纖維增生/結(jié)節(jié)型8例，廣泛結(jié)節(jié)型6例，間變/大細(xì)胞型4例；CD99局部區(qū)域陽性10例(9.0%)，其中經(jīng)典型4例，促纖維增生/結(jié)節(jié)型1例，廣泛結(jié)節(jié)型1例，間變/大細(xì)胞型4例；Ki-67陽性指數(shù)10%～90%(43.2±5.3)%；網(wǎng)狀纖維染色陽性25例，均為促纖維增生/結(jié)節(jié)型及廣泛結(jié)節(jié)型。

2．3隨訪結(jié)果隨訪時間6～150(82.1±47.72)個月，截止隨訪時死亡52例(死亡原因均與MB有關(guān))，目前存活59例。

2．4統(tǒng)計學(xué)結(jié)果見表1。手術(shù)腫瘤全切除5 a生存率(61.1%)最高，部分切除5 a生存率(0)最低；CMB所占比例(72%)最高，DNMB/MBEN 5 a存活率(72.0%)最高，LC/AMB生存時間(13.6±7.48)個月最短，5 a 存活率(0)最低。單因素生存分析結(jié)果顯示，腫瘤的病理分型(P=0.003 2)及手術(shù)切除程度(P=0.000 5)是影響患者預(yù)后的重要因素。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示(圖2)，LC/AMB組預(yù)后最差，CMB組、DNMB/MBEN組、LC/AMB組之間生存期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)。

3 討論

后顱窩髓母細(xì)胞瘤可發(fā)生在兒童各個年齡段[7-8]，主要起源于小腦蚓部，多向第四腦室生長，易發(fā)生播散、轉(zhuǎn)移，屬于高侵襲性原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)的一種，在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級中屬于Ⅳ級[9-11]。

圖1 A：經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤(CMB)，由形態(tài)一致的致密圓形或卵圓形小細(xì)胞構(gòu)成，呈典型或不典型菊團(tuán)排列，核深染，分裂多，胞漿少；B：促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤(DNMB)，典型表現(xiàn)為圓形或卵圓形結(jié)節(jié)樣蒼白島結(jié)構(gòu)，并由致密的網(wǎng)狀纖維圍繞；C：廣泛結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤(MBEN)，表現(xiàn)為已分化神經(jīng)細(xì)胞結(jié)節(jié)，形狀不規(guī)則，被未分化的細(xì)胞間質(zhì)分開，形似大理石圖案，腫瘤細(xì)胞排列成線狀；D：大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤(LCMB)，細(xì)胞核大而圓，呈空泡狀，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)呈嗜酸性，可見大量凋亡細(xì)胞；E：間變型髓母細(xì)胞瘤(AMB)，核仁體積增大明顯，細(xì)胞之間相互包裹，高度核分裂性，可見凋亡小體

Figure1A：Classical medulloblastoma (CMB)，consisting of dense round or oval small cells of uniform morphology，arranged in typical or atypical chrysanthemums，with deep nuclear staining，multiple divisions，and less cytoplasm.B：Fibroproliferative/nodular medulloblastoma (DNMB)，typically characterized by a round or ovoid nodular pallid island structure surrounded by dense reticular fibers.C：Extensive nodular medulloblastoma (MBEN)，characterized by differentiated nerve cell nodules，irregular shape，separated by undifferentiated intercellular substance，resembling a marble pattern，and the tumor cells are arranged in a line.D：Large cell type medulloblastoma (LCMB)，the nucleus is large and round，vacuolated，nucleoli is obvious，cytoplasm is eosinophilic，and a large number of apoptotic cells are seen.E：anaplastic medulloblastoma (AMB)，the nucleolus volume is enlarged，the cells are intertwined，highly mitotic，and apoptotic bodies can be seen

羅世褀等[12-13]認(rèn)為，手術(shù)切除仍是MB的首選治療方式。術(shù)后給予不同劑量的放化療亦是治療MB重要手段之一[14]。還有學(xué)者指出，若手術(shù)殘留≥1.5 cm3，被認(rèn)為是預(yù)后不良的高危因素，需采取更加積極的治療措施[15-16]。本組數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)全切90例，生存時間(90.3±45.07)個月，5 a生存率61.1%；手術(shù)次全切15例，生存時間(60.4±44.42)個月，5 a生存率26.7%；部分切除6例，生存時間(13.8±7.08)個月，5 a生存率0。手術(shù)全切患者的平均生存時間明顯大于次全切和部分切除患者(P<0.000 1)，5 a生存率亦有明顯差異(P=0.000 5)。隨著手術(shù)技巧的提高及多模態(tài)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，爭取術(shù)中全切腫瘤，最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，為患者預(yù)后打下良好的基礎(chǔ)。手術(shù)切除腫瘤后，給予不同劑量的放化療方案，是兒童MB綜合治療中必不可少的一部分[17-18]。相關(guān)研究[19-20]一般主張，對于<3歲的兒童術(shù)后輔助化療，對于>3歲的兒童術(shù)后輔助放療，對預(yù)后有改善[21]。本研究顯示，術(shù)后放化療79例，生存時間(85.00±43.81)個月，未放化療32例，生存時間(75.00±41.35)個月，術(shù)后放化療未能明顯延長平均生存時間(P=0.780 5)和5 a生存率(P=0.803 1)，分析其原因，可能術(shù)后患者分散至各級醫(yī)院進(jìn)行放化療，其放化療方案不同，患者堅持治療時間不同，故很難得到有意義的統(tǒng)計結(jié)果。

表1 111例兒童髓母細(xì)胞瘤患者單因素生存分析

注：CMB為經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤，DNMB為促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤，MBEN為廣泛結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤，LCMB為大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤，AMB為間變型髓母細(xì)胞瘤

圖2 病理分型分組Kaplan-Meier曲線 Kaplan-Meier生存分析顯示，不同病理亞型分組間生存率比較，預(yù)后存在明顯差異Figure 2 Pathological typing group Kaplan-Meier curve Kaplan-Meier survival analysis analysis of survival rates between different pathological subgroups，the prognosis is significantly different

隨著對MB的深入研究，越來越多的研究表明，組織病理學(xué)可以更加客觀地反映腫瘤遺傳學(xué)特點和生物學(xué)行為，是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一[22]。NORTHCOTT等[23]認(rèn)為，促纖維增生/結(jié)節(jié)型和廣泛結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤病理形態(tài)相近，間變型和大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤亦有相似的病理組織學(xué)特征，故常常分別列為同一組中討論。本組MB組織病理學(xué)統(tǒng)計中，CMB共80例，占72%，所占比例最高，生存時間(88.8±46.28)個月，5 a存活率51.2%；DNMB/MBEN共25例，占22.5%，生存時間(77.3±44.81)個月，5 a存活率72.0%，為所有病理亞型中最高；LC/AMB共6例，占5.5%，生存時間(13.6±7.48)個月，5 a存活率0。結(jié)果顯示，本組中LC/AMB所占比例最小，平均生存時間最短，5 a生存率最低，與其他病理類型有顯著差異，與近幾年國內(nèi)外研究[24-25]結(jié)果一致。有學(xué)者認(rèn)為[26]，LC/AMB腫瘤細(xì)胞有絲分裂高度活躍，生長快，浸潤能力強，易播散，是導(dǎo)致生存率低的原因。

近年來，隨著分子生物學(xué)的不斷進(jìn)步[27]，根據(jù)不同MB的分子生物學(xué)特性，主要將MB分為SHH、WNT、Group 3、Group 4等分子亞型[28-29]，其中各型在臨床特點、遺傳生物學(xué)及組織病理學(xué)特征等方面都存在差異和相互聯(lián)系[30-33]，值得進(jìn)一步研究，為將來精準(zhǔn)治療MB提供重要的診斷依據(jù)，為個體化兒童患者提供精準(zhǔn)化治療方案，為預(yù)后作出精準(zhǔn)判斷。