王 瑞 位亞敏 鄧文靜 王 菲 滕軍放△

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 2)河南省兒童醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000

腦血管病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病之一，無論是給個(gè)人、家庭，還是給社會(huì)均帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1-4]。大腦半球大面積腦梗死(large hemispherical infarction，LHI)是指梗死范圍累及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3伴或不伴大腦前/后動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死[5-8]。

研究表明，缺血性腦卒中誘導(dǎo)周圍免疫系統(tǒng)的激活和炎癥細(xì)胞的募集，包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[9-15]。淋巴細(xì)胞中95%的T淋巴細(xì)胞根據(jù)抗原表位的不同分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞，CD4+/CD8+比值可反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)，在免疫相關(guān)疾病、腫瘤、感染性疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)中廣泛應(yīng)用[16-22]，但CD4+/CD8+比值在腦梗死預(yù)后預(yù)測(cè)中尚無應(yīng)用。對(duì)于T細(xì)胞亞群在腦梗死后的動(dòng)態(tài)變化已有不少的研究，多數(shù)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，部分臨床試驗(yàn)也是針對(duì)所有梗死類型及嚴(yán)重程度進(jìn)行，但是免疫抑制對(duì)重癥腦梗死患者的影響似乎更大[23-25]。本研究通過分析入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房的大腦半球大面積梗死患者的T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+比值來評(píng)估患者的免疫功能改變及其與預(yù)后的相關(guān)性，為其免疫治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房2016-03—2018-07收治的急性大腦半球大面積梗死患者300例(腦梗死組)，入選標(biāo)準(zhǔn)：大腦半球大面積腦梗死診斷符合2015年美國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)頒布的《大面積半球梗死管理指南》，發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT/MRI明確梗死體積大于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域2/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(包括腦卒中、顱內(nèi)占位等)，經(jīng)頭顱影像證實(shí)的顱內(nèi)出血，腦干或小腦梗死患者，既往有感染性疾病、風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)核感染、腫瘤、急性代謝性疾病、出血性疾病、中毒、2周以內(nèi)的創(chuàng)傷或手術(shù)，近期使用糖皮質(zhì)類激素者，嚴(yán)重心臟及肝腎等疾病。其中男162例，女148例，年齡(67.06±4.109)歲，同時(shí)據(jù)年齡、性別隨機(jī)匹配300例體檢者入對(duì)照組。對(duì)照組男160例，女140例，年齡(66.09±4.714)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法收集患者年齡、性別、既往史、個(gè)人史等。腦梗死組入院后立即行格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)，發(fā)病24 h采血行T淋巴細(xì)胞功能及血常規(guī)檢測(cè)，并于次日空腹采血行血糖、血脂、同行半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白等檢查。對(duì)照組入組時(shí)采血行T淋巴細(xì)胞功能及血常規(guī)檢測(cè)。腦梗死組患者行30 d MRS評(píng)分，根據(jù)MRS評(píng)分將腦梗死組進(jìn)行預(yù)后分組：0～3分入預(yù)后良好組，4～6分入預(yù)后不良組(其中6分為死亡)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。單因素分析分類變量行卡方檢驗(yàn)，使用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，連續(xù)變量行正態(tài)性檢驗(yàn)后行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1大面積腦梗死組與對(duì)照組CD4+/CD8+比值比較大面積腦梗死組CD4+/CD8+比值(1.33±0.43)，明顯低于對(duì)照組(1.94±0.29)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.60，P<0.001)。

2．2影響大面積腦梗死組預(yù)后的單因素分析急性腦梗死患者根據(jù)30 d MRS評(píng)分，分為預(yù)后良好組89例，預(yù)后不良組211例。2組吸煙史、飲酒史、性別、糖尿病史、HDL-C、TG、UA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高血壓、年齡、GCS、CD3絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值、LDL-C、TC、FBG、Hcy、CRP、TBIL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．3影響大面積腦梗死預(yù)后的多因素分析對(duì)大面積腦梗死組預(yù)后有顯著影響的單因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、CD4+/CD8+比值、LDL-C、CRP是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。見表2。

2．4GCS、CD4+/CD8+比值、LDLC、CRP對(duì)大面積腦梗死預(yù)后不良的預(yù)測(cè)能力對(duì)多因素分析中得出獨(dú)立影響因素做ROC曲線，圖1顯示入院GCS評(píng)分、CD4+/CD8+比值、LDL-C、CRP預(yù)測(cè)大面積腦梗死預(yù)后不良的ROC曲線下面積(AUC，95%CI)分別為0.880(0.829，0.932)、0.886(0.836，0.936)、0.710(0.649，0.770)、0.714(0.654，0.773)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以約登指數(shù)最大時(shí)的cut-off值1.215為預(yù)測(cè)大面積腦梗死預(yù)后不良的最佳切點(diǎn)，此時(shí)的敏感度為0.753，特異度為0.929，Youden指數(shù)0.682。

圖1 GCS、CD4+/CD8+比值、LDL-C、CRP預(yù)測(cè)大面積腦梗死預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 GCS，CD4+/CD8+ ratio，LDL-C，CRP predict ROC curve of poor prognosis of large area cerebral infarction

指標(biāo)預(yù)后良好(n=89)預(yù)后不良(n=211)t/χ2值P值男/女(n)50/39112/990.2420.623吸煙史[n(%)]11(12.4)44(20.9)3.0160.082飲酒史[n(%)]15(16.9)37(17.5)0.0200.887高血壓史[n(%)]35(39.3)122(57.8)8.5830.003糖尿病史[n(%)]30(33.7)89(42.2)1.8770.171年齡/歲65.78±4.80367.60±3.6603.1980.002GCS(分)12.07±2.4908.34±2.366-12.28<0.001WBC(×109個(gè)/L)6.46±1.2678.33±0.94612.240<0.001CD3絕對(duì)計(jì)數(shù)(個(gè)/μL)765.96±120.660644.64±168.110-6.168<0.001CD4+/CD8+比值1.57±0.2861.22±0.436-7.988<0.001LDLC(mmol/L)3.02±0.2803.30±0.4016.875<0.001HDLC(mmol/L)1.19±0.2361.21±0.2340.4200.674TG(mmol/L)4.91±0.5864.84±0.598-0.9370.350TC(mmol/L)4.64±0.3774.88±0.5414.274<0.001FBG(mmol/L)6.43±2.7197.58±2.4763.571<0.001Hcy(μmol/L)24.74±7.78427.45±6.6993.0540.002UA(mg/dL)308.36±34.708306.03±33.906-0.5610.575CRP(mg/L)4.82±1.1586.41±1.3979.470<0.001TBIL(μmol/L)11.36±1.80612.01±1.6992.9620.003

2．5CD4+/CD8+比值與MRS評(píng)估預(yù)后不良能力的比較以CD4+/CD8+比值1.215為分界點(diǎn)，將患者分為不同預(yù)后，<1.1215為預(yù)后不良，>1.215為預(yù)后良好，稱之為比值法；MRS≥4為預(yù)后不良，MRS<4為預(yù)后良好，稱MRS法；兩種方法比較，對(duì)預(yù)后的評(píng)估效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

大腦半球大面積腦梗死是缺血性腦血管病中較兇險(xiǎn)的一種，未經(jīng)治療的大腦半球大面積腦梗死的病死率及神經(jīng)功能惡化率高達(dá)40%～80%，即使是積極的內(nèi)科藥物治療，以及外科去骨瓣減壓治療，病死率也高達(dá)20%～30%，存活者中絕大多數(shù)遺留較嚴(yán)重的殘疾[5]。

研究表明、入院時(shí)間、NIHSS評(píng)分、梗死體積、并發(fā)癥以及低密度脂蛋白等血清標(biāo)志物與腦梗死的預(yù)后有相關(guān)性[23，26-29]。本研究提示，格拉斯哥昏迷評(píng)分、低密度脂蛋白是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果基本一致。

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是機(jī)體在受到感染或者組織損傷時(shí)迅速升高的一種蛋白，通過激活補(bǔ)體、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用清除病原微生物和損傷因子。CRP在動(dòng)脈粥樣硬化的形成及進(jìn)展過程中也起到重要加速作用。其作為炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物，是動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，預(yù)后不良組CRP明顯高于預(yù)后良好組，且CRP每升高1個(gè)單位，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增高1.865倍，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

越來越多的證據(jù)表明，腦梗死后免疫反應(yīng)對(duì)腦梗死預(yù)后非常重要，在腦梗死患者和腦梗死動(dòng)物模型中可以觀察到循環(huán)淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能發(fā)生迅速和持久的變化，特別是急性期T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的減少，且這種減少可持續(xù)數(shù)月，隨時(shí)間推移逐漸恢復(fù)[30-32]。多種機(jī)制，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)、腦損傷后損傷相關(guān)模式分子(damage associated molecular patterns，DAMPs)的釋放等導(dǎo)致這種免疫改變[33-36]。

表2 大面積腦梗死預(yù)后的Logistic回歸分析

表3 CD4+/CD8+比值法評(píng)估預(yù)后與MRS法評(píng)估預(yù)后能力比較

研究表明，淋巴細(xì)胞在腦缺血發(fā)生后的 24 h內(nèi)即在缺血部位以及邊界區(qū)域募集[37-38]。在卒中超早期，T淋巴細(xì)胞迅速改變，而NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的反應(yīng)速度則稍遲鈍[31]。淋巴細(xì)胞重組研究進(jìn)一步揭示，對(duì)于腦缺血后炎癥發(fā)生和血栓行成，CD8+T淋巴細(xì)胞可能起關(guān)鍵作用，而CD4+T淋巴細(xì)胞作用較小，B細(xì)胞則無此作用[39-44]。不僅如此，研究顯示，穿孔素敲除能對(duì)腦梗死起保護(hù)作用，而穿孔素介導(dǎo)CD8+T細(xì)胞的主要細(xì)胞毒性作用[45]，且減少CD8+T淋巴細(xì)胞比減少CD4+T淋巴細(xì)胞對(duì)腦梗死的防護(hù)作用更大[46-54]。

目前免疫細(xì)胞比率與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān)性的研究逐漸增多，希望得到更多可評(píng)估卒中預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物。研究顯示[31]，預(yù)后良好者T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞頻率明顯高于預(yù)后不良者，且高T細(xì)胞與B細(xì)胞者有較低的MRS評(píng)分；同樣有研究證明[55-58]，活化的CD4+T細(xì)胞可以增強(qiáng)神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)，而活化的CD8+T細(xì)胞以及NK細(xì)胞可以抑制神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)；針對(duì)腦梗死外周血的免疫功能檢測(cè)的研究表明[59-63]，腦梗死后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，總T細(xì)胞減少，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低，但亦有研究指出梗死后CD4+/CD8+比值增高[64-68]。本研究通過大面積腦梗死組預(yù)后良好與預(yù)后不良者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良者具有更低的CD4+/CD8+比值，提示急性腦梗死后CD4+T細(xì)胞減少或者CD8+T細(xì)胞增多與預(yù)后不良相關(guān)，但影響腦梗死預(yù)后的因素有許多，性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、脂代謝紊亂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等均可能對(duì)預(yù)后有影響，本研究對(duì)這些可能影響預(yù)后的單因素進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)后有顯著影響的單因素行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、LDL-C、CRP是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CD4+/CD8+比值是預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，CD4+/CD8+比值越低，預(yù)后不良的可能越大。經(jīng)典的評(píng)估預(yù)后的工具是改良的Rankin量表，即MRS評(píng)分，本研究中CD4+/CD8+比值預(yù)測(cè)預(yù)后不良的最佳切點(diǎn)是1.215，利用此切點(diǎn)將患者分為預(yù)后良好及預(yù)后不良2組，結(jié)果顯示，預(yù)后不良218例，較MRS評(píng)估得出的預(yù)后不良211例比較，兩者對(duì)預(yù)后不良的評(píng)估能力相當(dāng)，提示發(fā)病早期CD4+/CD8+比值<1.215是評(píng)估預(yù)后不良的較好指標(biāo)。

本研究提示，大面積腦梗死患者CD4+/CD8+比值降低提示免疫抑制程度較重，預(yù)后不良可能性較大，是大面積腦梗死短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，可以此為臨床分層診療、合理規(guī)劃醫(yī)療資源提供依據(jù)。本研究不足之處在于大腦半球大面積腦梗死患者病情較重，影響其預(yù)后及死亡的因素較輕度腦梗死患者較多，是否去骨瓣減壓以及不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的去骨瓣減壓治療是否對(duì)預(yù)后有影響，住院期間各種并發(fā)癥及不良事件也未能納入等。仍需進(jìn)一步的大規(guī)模臨床研究對(duì)上述問題進(jìn)行分析，此外免疫干預(yù)、預(yù)防性抗感染等治療是否能夠降低感染率、改善預(yù)后也可作為臨床研究的方向。