黃 導(dǎo) 丑 鋼 謝 添 李曙波

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨Ⅲ科，武漢 430014

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，多見于中老年人群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本病的主要病理特征為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、骨質(zhì)丟失、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及軟骨下骨質(zhì)致密，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形、腫脹及功能受限，且病情容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[1]。目前，KOA尚無特效根治辦法；然而，膝關(guān)節(jié)疼痛作為KOA最突出、最常見的癥狀，研究表明膝關(guān)節(jié)疼痛程度與膝關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)改變并無明顯一致性[2]，因此，解決患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善生活質(zhì)量成為本病治療的主要目的。西醫(yī)治療本病主要以口服非甾體類抗炎藥、玻璃酸鈉注射及手術(shù)治療為主，其遠(yuǎn)期療效不盡人意或因費(fèi)用昂貴，難以被患者接受。因此，探求一種有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、安全的治療方法非常重要?；诖?，本研究探討中藥內(nèi)服外用聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療KOA的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年10月于本科室就診的KOA患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組50例。治療組，其中男17例，女33例；年齡45～75歲，平均年齡(58.6±8.8)歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程(2.5±1.8)年；單膝骨性關(guān)節(jié)炎34例，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎16例。對(duì)照組，其中男19例，女31例；年齡45～74歲，平均年齡(59.8±9.3)歲；病程5個(gè)月～5年，平均病程(2.7±1.6)年；單膝骨性關(guān)節(jié)炎36例，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎14例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[1]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①中老年患者，年齡≥40歲；②近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；③活動(dòng)時(shí)有摩擦音；④膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min；⑤膝關(guān)節(jié)X線檢查示膝關(guān)節(jié)骨端肥大伴有骨質(zhì)增生，或關(guān)節(jié)面不光滑，髁間隆突變尖，或脛骨或股骨內(nèi)外側(cè)髁呈唇樣增生，或關(guān)節(jié)間隙存在不同程度變窄等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③就診時(shí)近3個(gè)月尚未接受過系統(tǒng)治療，近2周內(nèi)未外用糖皮質(zhì)激素；④無合并其它重要臟器嚴(yán)重疾患；⑤自愿參與并簽署知情同意書，能配合醫(yī)囑治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、感染性膝關(guān)節(jié)炎；②伴有其它重要臟器的器質(zhì)性病變或嚴(yán)重并發(fā)癥；③隨意更改或不能配合完成治療方案者；④隨訪困難或已出現(xiàn)精神障礙者；⑤無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者；⑥對(duì)研究藥物過敏者。

1.4 治療方法

治療組采用中藥內(nèi)服外用+玻璃酸鈉注射聯(lián)合治療：①中藥內(nèi)服予以本科室丑鋼教授經(jīng)驗(yàn)方陽和湯加減，藥物組成為熟地30 g，鹿角膠9 g，肉桂10 g，生甘草6 g，麻黃6 g，地龍10 g，白芥子6 g，補(bǔ)骨脂10 g，姜炭6 g，骨碎補(bǔ)10 g。上述中藥均由本院中藥房統(tǒng)一煎煮并真空包裝，200 mL/袋。1袋/次，餐后30 min服用，2次/d，連續(xù)服用5周為1個(gè)療程。②中藥外用熏洗采用本科自擬熏洗方，藥物組成為獨(dú)活15 g，木瓜15 g，海桐皮30 g，蒼術(shù)15 g，天花粉30 g，乳香5 g，沒藥5 g，白芷15 g，玄參30 g，艾葉30 g，忍冬藤15 g，苦參30 g，細(xì)辛5 g，雞血藤15 g，桃仁15 g，地黃15 g，羌活15 g，赤芍30 g，牛膝15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，五加皮15 g，薏苡仁30 g，紅花15 g，黃柏15 g，伸筋草15 g。將上述藥物放入金屬盆中，加入適量清水及白醋500 mL，煎煮約30 min，用煮好的藥液趁熱熏洗病變膝關(guān)節(jié)，先蒸氣熏洗，待溫度適宜后用毛巾蘸藥液外洗膝部，并作局部搓揉按摩，直至藥液變涼。每次熏洗至少30 min，1次/d。剩余藥液及藥渣可重復(fù)使用3～4 d，治療療程與口服中藥相同。③玻璃酸鈉注射，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉于中藥熏洗前24 h進(jìn)行，采用坐位或仰臥位屈膝90°，常選取髕韌帶內(nèi)外側(cè)膝眼作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局部皮膚后，進(jìn)針達(dá)關(guān)節(jié)腔，抽取部分關(guān)節(jié)積液后注射玻璃酸鈉注射液(日本明治制果藥業(yè)株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20150051)2.5 mL，然后囑患者屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次，使玻璃酸鈉均勻散布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免膝關(guān)節(jié)感染。1次/周，連續(xù)5次為1個(gè)療程。

對(duì)照組僅單純進(jìn)行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，方法及療程同上。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評(píng)估2組臨床療效，其中治愈：臨床癥狀恢復(fù)正常，無膝關(guān)節(jié)功能障礙；顯效：臨床癥狀改善明顯，膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，可進(jìn)行正常工作及生活；有效：臨床癥狀基本改善，膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，可進(jìn)行自主生活；無效：臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能無改善。總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。按照日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組膝關(guān)節(jié)功能(包括疼痛、腫脹、屈伸)進(jìn)行判定，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較

治療后，對(duì)照組總有效率為66.00%，治療組總有效率為94.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總有效率比較(n=50，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 2組JOA評(píng)分比較

治療后，2組JOA評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者JOA評(píng)分比較(n=50，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

KOA的病理特點(diǎn)主要為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，骨贅形成。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬于“骨痹”、“筋痹”等范疇?！稄埵厢t(yī)通》曰“膝為筋之腑……膝痛無有不因肝腎虛者?！薄端貑枴け宰C論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！币陨蠗l文指出了本病主要病因病機(jī)為人體正氣不足，腠理疏豁，風(fēng)、寒、濕等外邪襲人，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，或變生痰濁、瘀血等，留滯于筋骨與關(guān)節(jié)之間，導(dǎo)致肢體疼痛、重著、麻木、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大、僵直、畸形，甚則肌肉萎縮而得病。參照《內(nèi)經(jīng)》“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈”理論，遵循“痛則不通，通則不痛”的古訓(xùn)，本病在治療上宜采用行血脈、壯筋骨、散寒除濕、舒經(jīng)活絡(luò)的方法，以緩解膝部疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本研究所用中藥方以陽和湯為基本方，方中重用熟地滋補(bǔ)陰血，填精益髓，使陽氣生化有充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，配以鹿角膠補(bǔ)腎助陽，強(qiáng)筋壯骨，二藥合用以治其本；肉桂、姜炭溫陽散寒、通血脈，以治其標(biāo)；麻黃、白芥子宣通氣血，又避免熟地、鹿角膠補(bǔ)而不膩；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯骨，續(xù)傷止痛；地龍通經(jīng)活絡(luò)；諸藥合用以溫陽補(bǔ)血，散寒通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為陽和湯具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)造血，增加耐低氧能力及鎮(zhèn)痛抗炎的功效，能緩解平滑肌痙攣，抗氧化，抗疲勞，延長凝血時(shí)間，降低血小板聚集，對(duì)成骨細(xì)胞的增殖有顯著促進(jìn)作用。臨床研究[4]表明，陽和湯能顯著改善KOA患者膝關(guān)節(jié)癥狀積分，提高臨床療效。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“內(nèi)服之理即外敷之理，內(nèi)用之藥即外用之藥”的理論，在內(nèi)服中藥的同時(shí)，給予舒筋通絡(luò)、活血化瘀之中藥藥液熱敷外洗，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，使藥物透達(dá)深層，直達(dá)病所，加速消除關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收，血脈通利則筋有所養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)通利則疼痛自除。

玻璃酸鈉是一種常見的天然高分子酸性黏多糖，是膝關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，為保持關(guān)節(jié)軟骨生長和細(xì)胞外基質(zhì)的功能性完整所必需的物質(zhì)。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑屏障及緩沖應(yīng)力的作用，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、修復(fù)受損軟骨及軟骨基質(zhì)的功能[5]。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉后5～13周，患者疼痛感減輕28%～54%，而關(guān)節(jié)功能較注射前僅有9%～32%的好轉(zhuǎn)。以上數(shù)據(jù)表明，玻璃酸鈉治療作用起效較慢，無法迅速改善關(guān)節(jié)疼痛癥狀；本研究也證實(shí)，單純玻璃酸鈉注射治療KOA療效低于治療組。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率及膝關(guān)節(jié)JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明通過中藥內(nèi)服以溫陽補(bǔ)血、散寒通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨、活血止痛；加上中藥外用熏洗使藥物有效成分借助熱力通過皮膚進(jìn)入病灶發(fā)揮作用，形成較高的治療濃度，使關(guān)節(jié)通利，同時(shí)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射能達(dá)到內(nèi)外兼顧、筋骨同治的效果，明顯改善患者疼痛癥狀。綜上，中藥內(nèi)服外用聯(lián)合玻璃酸鈉治療KOA具有標(biāo)本同治，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。