彭 慧 黃 芳 王巧燕 黃國寶 張一英 袁 紅 彭 謙△ 邵月琴 徐望紅

(1上海市嘉定區(qū)疾病預防控制中心學校衛(wèi)生科 上海 201899; 2復旦大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室 上海 200032)

健康素養(yǎng)是個體或群體維護和促進自身健康所具備的綜合能力[1]。美國醫(yī)學研究所提出健康素養(yǎng)是指“個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務,并做出正確的健康相關決策的能力”[2]。健康素養(yǎng)水平可能會直接影響到一個人健康行為的選擇。Sentell等[3]報道,美國加州亞裔和白人居民的健康素養(yǎng)水平在一定程度上會影響其大腸癌篩查的依從性。研究顯示,大腸癌初篩陽性人群的腸鏡依從性普遍較低,直接影響了早期癌變的檢出。美國、澳大利亞、英國及意大利等國僅1/3的適齡人群參與大腸癌篩查,最終完成腸鏡檢查的比例僅為25%[4]。我國2006—2015年大腸癌篩查人群的腸鏡依從率僅為44%(95%CI:33%～56%)[5]。初篩陽性人群的健康素養(yǎng)可能會影響其是否自行就診接受腸鏡檢查。選擇合適的量表準確評估該人群的健康素養(yǎng),對進一步分析其對腸鏡依從性的影響,進而采取有針對性的措施具有重要意義。

國內外學者已開發(fā)了多種健康素養(yǎng)測量工具。國內常用的“健康素養(yǎng)66條”主要針對全人群,而國外許多量表尚未在我國人群中進行信度和效度分析。澳大利亞Jordan教授等編制的健康素養(yǎng)管理量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS)已由復旦大學孫浩林等翻譯、修改和評估[6],可有效評估我國慢性病患者的健康素養(yǎng),已運用于我國糖尿病[7-8]和惡性腫瘤患者[9]。大腸癌初篩陽性人群不是慢性病患者,HeLMS量表是否適用于該人群尚不明確。本研究以上海市嘉定區(qū)大腸癌篩查初篩陽性居民為研究對象,評估HeLMS量表在這一人群中的信度和效度。

資 料 和 方 法

研究對象 2015年8月—2016年5月期間參加上海市嘉定區(qū)大腸癌篩查且初篩判定為陽性的所有居民2 303人均為本次調查的合格對象。上海市大腸癌項目初篩主要針對50歲及以上社區(qū)居民,統(tǒng)一采用危險度評估問卷調查及2次大便隱血試驗(iFOBT)作為初篩方法,只要其一為陽性則判定為初篩陽性[10]。最終2 081人參加了本次調查,應答率90.36 %。

測量工具 調查采用復旦大學研究學者孫浩林翻譯并改良的慢性病健康素養(yǎng)量表(Health Literacy Management Scale,HeLMS)[7]。HeLMS量表經過漢化、修改及信度效度評估后,保留了4個維度共28個條目,分別反映調查對象的信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿。量表的條目有5個選項,得分均為1～5分,全部為正向條目,“5”表示沒有困難,“4”表示有少許困難,“3”表示有一定困難,“2”表示非常困難,“1”表示完全不能。量表最高分為140分,最低分為28分,得分越高,表示對方健康素養(yǎng)越高。若個體某個維度平均得分≤3,說明該個體缺乏相應的健康素養(yǎng)。

調查方法 當參加篩查的居民初篩被確定為初篩陽性時,簽署知情同意書后調查員即對其進行問卷評估,采取面對面的調查形式。在調查現(xiàn)場,研究對象可選擇自行填寫問卷或詢問式調查,自填時如遇有疑問,調查員當場答疑。

統(tǒng)計學分析 本次數(shù)據(jù)采用 Epidata 3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入,使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用因子分析法計算量表的效度;量表的內容效度則通過計算各條目與各維度Pearson相關系數(shù)來反映;根據(jù)HeLMS量表得分高低將調查對象分為高、中和低分組,以評估量表的區(qū)分效度;同時將是否進行腸鏡檢查作為健康行為的效標,采用分層分析考慮年齡、性別、初篩陽性特征(僅風險評估陽性、1次iFOBT陽性和危險度評估均陽性)等混雜因素,用t檢驗比較腸鏡檢查組與非腸鏡檢查組的健康素養(yǎng)總得分的差異,分析健康素養(yǎng)與健康行為之間的關系,以此來衡量量表的效標效度。量表的內部一致性用Cronbach α系數(shù)來評估。量表的分半信度采用前后分半法,將問卷分為兩部分進行檢驗。

質量控制 本研究與上海市社區(qū)居民大腸癌篩查項目結合進行。為確保調查數(shù)據(jù)質量,項目啟動前做好全區(qū)13個社區(qū)調查員的培訓及宣傳動員工作。項目啟動后,將調查點設置在社區(qū)衛(wèi)生服務中心,初篩陽性居民持通知單前往社區(qū)領取初篩結果時接受問卷調查或自行填寫問卷。期間質控員不定期深入社區(qū)進行現(xiàn)場督導,發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決。調查或填寫完成后由社區(qū)調查員對問卷逐一審核,確保其完整性。數(shù)據(jù)錄入界面設置跳轉及異常值預警等,及時發(fā)現(xiàn)并更正錯誤。錄入完成后進行全區(qū)數(shù)據(jù)匯總,集中進行邏輯校錯,確保數(shù)據(jù)質量。

結 果

一般情況 共調查初篩陽性居民2 081人,經整理核對后,有效數(shù)據(jù)1 959例。其中男性916名,女性1 043名;調查對象中60～69歲的居民占57.02%,70歲以上的居民占22.51%,50～59歲的居民占20.11%;文化程度方面,60.34%為中?；蛑袑W學歷,3.93%為大專或大學學歷,31.60%為小學學歷,4.13%為文盲。初篩陽性者中僅危險度評估問卷調查陽性者696人,僅iFOBT陽性者1 087人,危險度評估和便隱血均陽性者176人。

HeLMS量表效度分析

結構效度 采用因子分析法計量量表的結構效度。因子分析結果顯示,變量間偏相關性KMO系數(shù)為0.964,KMO>0.9,做因子分析的效果最理想。Bartlett′s球形檢驗χ2為41 506,P<0.001,表明數(shù)據(jù)的相關矩陣不是單位矩陣,可以進行因子分析。探索性因素分析采用主成分分析法,以特征根大于1為因子提取原則,結果顯示特征根大于1的因子有5個,累計可解釋總體變異的68.04%(表1)。

然后再按如下原則進行調整:(1)各維度上符合<0.5的條目;(2)有多重負荷且負荷值較接近的條目;(3)若某個維度只有1個項目,則刪除該條目。因此,HeLMS量表中第13、22、23、28共4個條目被刪除。對刪除后的量表再進行因子分析,最后提取出F1～F4計4個公因子,4個因子方差的累積貢獻率為68.59%。這4個公因子分別從4個方面解釋了健康素養(yǎng)的內涵,即信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿(表2)。

內容效度 為評判量表的內容效度,更好地使用量表來評估大腸癌初篩陽性人群中的健康素養(yǎng)水平,分別計算各個條目與所屬維度的相關性。結果顯示,每個條目與其所屬維度間的相關系數(shù)為0.511～0.936,且其相關性均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

區(qū)分效度 對HeLMS量表各個維度得分進行三分位分組[7],將調查對象分為高、中和低分3個組,比較3個組在4個維度的得分差異,以考察量表的區(qū)分效度。數(shù)據(jù)顯示,高、中和低分組在4個維度得分的差異均有統(tǒng)計學意義(表4)。

效標效度 根據(jù)初篩陽性居民是否進行腸鏡檢查,將其分為2組,比較兩組居民的健康素養(yǎng)得分,以評估量表的效標效度。結果顯示,腸鏡檢查組的HeLMS量表得分為128.99±12.83,顯著高于非腸鏡檢查組的126.98±15.66 (P=0.002)。進一步對年齡、性別、初篩陽性特點進行分層分析,發(fā)現(xiàn)年齡>70歲、女性、風險評估及大便隱血均陽性者,其在腸鏡組和非腸鏡檢查組之間在量表得分上的差異有統(tǒng)計學意義(表5)。

HeLMS量表信度分析

量表的內部一致性 采用Cronbach α系數(shù)來評估量表的內部一致性。根據(jù)信度判斷標準,內部一致性信度系數(shù)在0.8以上則認為調查表有良好的內在一致性。本次HeLMS量表的Cronbach α系數(shù)為0.961,各維度的Cronbach α系數(shù)為0.834～0.929 (表6)。量表4個維度的得分與量表總得分的相關系數(shù)為0.517～0.916,有統(tǒng)計學意義,提示量表各個維度之間的一致性較好。

表1 因子在HeLMS每個條目上的負荷

表2 因子分析最終結果Tab 2 The final results of factor analysis

表3 HeLMS量表各條目得分與各維度得分之間的相關分析Tab 3 Correlation analysis of scores of each item and each dimensions in HeLMS scale

(1)P<0.05.

表4 HeLMS量表各維度的區(qū)分效度
Tab 4 Discriminative validity of all dimensions of HeLMS scale

DimensionsGroupingHIGH (≥118)MIDDLE (109-117)LOW (≤108)FPInformation acquisition capability50.00±0.0047.69±1.3338.37±6.081 915.52<0.05Communication and interaction ability39.97±0.1637.51±1.1630.79±4.052 489.29<0.05Improving health intentions20.00±0.0019.93±0.2516.34±2.471 387.75<0.05Economic support intention10.00±0.009.95±0.237.75±1.301 842.04<0.05

表5 腸鏡檢查者與非腸鏡檢查者HeLMS量表得分在年齡、性別及初篩陽性特點方面的分層分析Tab 5 Stratified analysis on the age,gender and positive characteristics in early screening in HeLMS scores between cases underwent or not underwent colonoscopy

表6 HeLMS量表總得分與各維度得分之間的相關分析Tab 6 Correlation analysis between total score of HeLMS and scores of all dimensions

(1)P< 0.05.

分半信度 采用前后分半法對1 959例初篩陽性居民得分進行分半信度檢驗,測得分半信度系數(shù)為0.976。

討 論

隨著社會經濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,以糖尿病和惡性腫瘤為主的各類慢性病患病率逐年上升。近年來,全國各地積極開展了慢性病篩查以早期發(fā)現(xiàn)病例。上海市自2013年起啟動了社區(qū)居民免費大腸癌篩查項目,居民參與率將直接影響篩查工作的實施效果,而居民的健康素養(yǎng)水平可能會影響其參加篩查的依從性[3,11]。國內有研究將該健康素養(yǎng)量表應用于惡性腫瘤和糖尿病患者的健康素養(yǎng)研究[7,9,12],較好地反映了這些患者的健康素養(yǎng)水平。大腸癌初篩陽性居民作為慢性病患者高危人群,采用該量表評估其健康素養(yǎng)水平,用其以探討居民健康素養(yǎng)與各類行為或健康結局之間的關系,將為今后開展大腸癌篩查或制定干預策略和措施提供依據(jù)。

目前國內外的健康素養(yǎng)評估量表主要是針對一般人群,不能全面反映個體對慢性病的管理能力和認知。HeLMS量表能較好反映人們在獲取、理解和利用健康信息和衛(wèi)生服務中所需要的能力和認知情況,體現(xiàn)調查對象對慢性病的信息獲取能力、改善健康意愿和經濟支持意愿等情況[13]。因此本次研究將該量表運用到大腸癌篩查初篩陽性居民中,用以探索量表在評估居民健康素養(yǎng)水平的適用性。

從量表效度方面看,本研究采用因子分析方法提取4個公因子,4個因子方差的累積貢獻率達68.59%,形成由4個維度組成24個條目的量表,分別從4個方面解釋了健康素養(yǎng)的內涵,即信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿和經濟支持意愿,體現(xiàn)了量表有較好的結構效度。從內容效度上看,24個條目與其所屬維度間的相關系數(shù)為0.511～0.936,且相關性有統(tǒng)計學意義,按量表得分分為高、中和低3個組,3個組的得分在4個維度上的差異均有統(tǒng)計學意義,可見量表有較好的內容效度和區(qū)分效度。

個體健康素養(yǎng)水平是通過健康行為的改善從而影響健康結局的[14]。個體健康素養(yǎng)水平的高低應與健康行為存在直接關聯(lián)。因此,理論上可用行為特征作為健康素養(yǎng)狀況的效標。本次研究將是否進行腸鏡檢查作為健康行為的效標,來測定健康素養(yǎng)與健康行為之間的關系。分析發(fā)現(xiàn)腸鏡檢查居民的量表得分高于未做腸鏡檢查者,且差異有統(tǒng)計學意義。分層分析考慮性別、年齡和初篩陽性特點等因素后,兩組量表得分在部分因素上的差異無統(tǒng)計學意義,可能是性別、年齡和初篩陽性特點因素影響了腸鏡檢查和未做腸鏡檢查居民的健康素養(yǎng),采用是否做腸鏡作為校標指標衡量量表的校標效度可能并不合適。

從本研究問卷的信度評價結果來看,量表Cronbach α系數(shù)為0.961,高于孫浩林在慢性病患者中應用的結果[6],各維度的Cronbach α系數(shù)為0.834～0.929,Cronbach α系數(shù)均大于0.8,可認為該量表有較高的內部一致性。同時量表4個維度的得分與量表總得分的相關系數(shù)為0.517～0.916,且相關性有統(tǒng)計學意義,提示量表各維度之間的一致性也較好;此外量表分半信度系數(shù)為0.976?？傮w來看,量表具有較高的信度,用以評價大腸癌篩查初篩陽性居民健康素養(yǎng)水平的適用性較好。

本次研究的局限性包括:(1)僅以初篩被判定為陽性的居民為對象。不能代表所有參加大腸癌篩查的人群;(2)調查方法采用自行填寫或詢問調查兩種方式,可能會對研究結果造成一定的信息偏倚;(3)未對量表的重測信度進行調查和分析。但這些局限性不足以影響HeLMS中文量表在本次研究人群中的適用性評估結果。

綜上,修訂后保留24個條目的中文HeLMS量表在上海市嘉定區(qū)大腸癌初篩陽性居民中具有較好的信度和效度,可用于評價該人群的健康素養(yǎng)水平。