李 潺 李 杰 賈繼娥

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

顯微喉鏡手術(shù)具有時(shí)間短、局部創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于聲帶息肉及白斑、喉腫物切除、喉新生物活檢、會(huì)厭新生物切除等手術(shù),但術(shù)中喉鏡置入操作對喉部刺激較強(qiáng),容易引起迷走神經(jīng)反射(vasovagal reflex,VVR),是誘發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯的重要原因[1],因此此類手術(shù)要求術(shù)中提供較好的麻醉深度,術(shù)后盡快蘇醒且保證圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

舒芬太尼是一種常用的阿片類鎮(zhèn)痛劑,主要作用于μ1受體,發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。在顯微喉鏡手術(shù)中,舒芬太尼較芬太尼能更好地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,減少丙泊酚的追加量[2],但其不良反應(yīng)如低血壓、心動(dòng)過緩、尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢、頭暈等亦不可忽視。酒石酸布托菲諾作為一種人工合成的阿片類激動(dòng)-拮抗劑,兼具一定的鎮(zhèn)靜效應(yīng),且有不良反應(yīng)少、成癮性低和毒性小等優(yōu)點(diǎn)[3]。

目前酒石酸布托菲諾多用于無痛胃腸鏡等門診短小手術(shù)或作為輔助藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究擬將酒石酸布托菲諾和傳統(tǒng)阿片類麻醉劑舒芬太尼比較,旨在觀察兩種麻醉鎮(zhèn)痛劑用于顯微喉鏡手術(shù)的麻醉效果,并對兩種藥物圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及術(shù)后不良反應(yīng)作評(píng)價(jià)。

資 料 和 方 法

研究設(shè)計(jì)和研究對象 本研究采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、分組對照試驗(yàn)設(shè)計(jì),經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科倫理委員會(huì)批準(zhǔn)([2017]倫審字第(2017029)號(hào)),術(shù)前簽訂麻醉和手術(shù)知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn):2018年7月1日至9月30日在本院擇期行顯微喉鏡手術(shù)的患者,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡18～65周歲,體重40～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):使用阿片類藥物成癮者;術(shù)前長期用心血管藥物者;對任一麻醉藥物過敏者;有精神疾病史者;術(shù)中手術(shù)方式變化;拒絕合作參與本研究。共入組86例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為酒石酸布托菲諾組(N組,n=43)和舒芬太尼組(S組,n=43)。最終入組病例均配合完成本研究,未出現(xiàn)失訪和漏訪病例。

觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期一般生命體征:患者入手術(shù)室(t1)、誘導(dǎo)后即刻(t2)、插管完成即刻(t3)、入PACU即刻(t4)、拔管即刻(t5)各時(shí)間點(diǎn)的心率和MAP;(2)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中七氟烷和瑞芬太尼消耗量、入PACU后拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間;(3)拔管期嗆咳和鎮(zhèn)靜程度評(píng)分;(4)術(shù)后咽痛評(píng)分和不良反應(yīng):分別記錄拔管后即刻、術(shù)后3 h、8 h和24 h咽痛評(píng)分及惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、肌痛發(fā)生率。頭暈的判斷參照Drachman 和 Hart對頭暈(眩暈)的定義[4],包括眩暈、失衡、暈厥前和非特異性頭重腳輕。嗜睡判斷參照白日過度嗜睡(excessive daytime sleepiness,EDS)定義[5],指日間主要覺醒期不能保持清醒及警覺,無意識(shí)地陷入困倦和睡眠狀態(tài)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)拔管期嗆咳評(píng)分:分為輕、中、重三度,0分-無咳嗽;1分-輕度,單獨(dú)1聲咳嗽;2分-中度,咳嗽大于1次但持續(xù)時(shí)間小于5 s;3分-重度,持續(xù)性咳嗽大于5 s[6]。 (2)拔管期鎮(zhèn)靜程度采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale,SAS)[7]:不能喚醒-對外界襲擊無反應(yīng)或反應(yīng)低,無法進(jìn)行交流為1分;非常安靜-對外界刺激有較好的正常反應(yīng),但交流上無法進(jìn)行者為2分;安靜-嗜睡,言語刺激或輕微搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令為3分;平靜且合作-安靜,容易喚醒,服從指令為4分;躁動(dòng)-焦慮或身體躁動(dòng),經(jīng)言語提示勸阻可安靜為5分;非常躁動(dòng)-需要保護(hù)性束縛并反復(fù)言語提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管者為6分;危險(xiǎn)躁動(dòng)-拉拽氣管內(nèi)插管,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分。得分≤4 分為無躁動(dòng),≥5 分為躁動(dòng)(5分為輕度躁動(dòng),6分為中度躁動(dòng),7分為重度躁動(dòng))。(3)咽痛采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numeric rating scale,NRS),0～10分表示疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

結(jié) 果

一般資料 兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及PACU滯留時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 顯微喉鏡手術(shù)患者一般情況比較
Tab 1 General characteristics of patients undergoing micro-laryngoscope surgery

CharacteristicsGroup N(n=43)Group S(n=43)PSex (M/F)35/830/130.209Age (y)52.5±2.054.1±1.60.547BMI (kg/m2)24.0±0.523.2±0.60.254Operation time (min)8.7±1.010.1±1.40.421Consumption of remifentanil (μg)186.8±10.1182.6±14.10.812Consumption of Sevoflurane (mL)6.1±0.95.9±0.60.906Extubation time (min)21.8±1.019.1±0.90.066Discharge from PACU (min)35.3±2.030.6±1.40.062

N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil;BMI:Body mass index.

生命體征數(shù)據(jù) 患者在圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖1、2)。

t1:Entering operation room;t2:After induction;t3:After intubation;t4:Arriving at PACU;t5:Immediately after extubation.The difference was not statistically significant at all time points.N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil.

圖1 圍術(shù)期兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較
Fig 1 Comparison of HR at each time point during perioperative period

拔管期嗆咳和鎮(zhèn)靜水平 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)和嚴(yán)重躁動(dòng),N組嗆咳評(píng)分和Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分稍高于S組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖3)。

術(shù)后咽痛和不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)咽痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,圖4)。N組術(shù)后3 h頭暈和嗜睡發(fā)生率均高于S組(P<0.05,P<0.01),術(shù)后8 h嗜睡發(fā)生率也高于S組(P<0.05);兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的惡心嘔吐、肌痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

t1:Entering operation room;t2:After induction;t3:After intubation;t4:Arriving at PACU;t5:Immediately after extubation.The difference was not statistically significant at all time points.N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil.

圖2 圍術(shù)期兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較
Fig 2 Comparison of MAP at each time points during perioperative period

N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil.

圖3 兩組患者拔管期嗆咳評(píng)分和Ricker 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較
Fig 3 Comparison of coughing and Ricker sedation-agitation scale during extubation

N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil.1:Immediately after extubation;2-4:3,8,24 hours after operation.

圖4 顯微喉鏡手術(shù)患者術(shù)后咽痛數(shù)字評(píng)分比較Fig 4 Comparison of digital scores of pharyngalgia after operation in patients undergoing micro-laryngoscope surgery

N:Butorphanol tartrate injection;S:Sufentanil.1:Immediately after extubation;2:3 h after extubation;3:8 h after extubation;4:24 h after extubation.

討 論

顯微喉鏡手術(shù)雖然短小,但外科醫(yī)師置入懸吊喉鏡的操作對喉部刺激強(qiáng)烈,患者經(jīng)常出現(xiàn)顯著的心血管反應(yīng),甚至嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射,輕者引起心動(dòng)過緩、血壓下降,嚴(yán)重者導(dǎo)致心跳驟停。在麻醉藥物選擇方面既要能很好地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,同時(shí)又不影響蘇醒,且術(shù)后不良反應(yīng)較少。本研究發(fā)現(xiàn)酒石酸布托菲諾可安全用于顯微喉鏡手術(shù),在麻醉蘇醒期酒石酸布托菲諾組和舒芬太尼組Ricker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和嗆咳評(píng)分控制均比較理想;術(shù)后咽痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在術(shù)后不良反應(yīng)方面,兩組患者術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的惡心嘔吐、肌痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,雖然術(shù)后短時(shí)間內(nèi)酒石酸布托菲諾組頭暈以及嗜睡發(fā)生率高于舒芬太尼組,但手術(shù)后8 h酒石酸布托菲諾組的頭暈及嗜睡現(xiàn)象也逐步消失,較舒芬太尼組無顯著差異。

酒石酸布托菲諾于1973年首次被人工合成,是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,對μ、δ和κ受體親和力比為1∶4∶25[8-9]。成人布托菲諾常用劑量為0.5～2 mg靜脈或肌肉注射,3～4 h后可重復(fù)使用,與嗎啡的等效劑量為1 mg布托菲諾約相當(dāng)于嗎啡5 mg (4～8倍)[10-11]。由于其他受體的激活可能會(huì)部分拮抗μ受體介導(dǎo)的阿片效應(yīng),所以除了作為麻醉鎮(zhèn)痛劑以外,酒石酸布托菲諾還能逆轉(zhuǎn)一些其他阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)。之前研究表明,κ受體激活可以逆轉(zhuǎn)μ受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛、藥物耐受和成癮性[12]。布托菲諾激動(dòng)κ受體,可以減少瑞芬太尼輸注帶來的痛覺過敏、瘙癢、惡心、胃腸蠕動(dòng)減弱、呼吸抑制等不良反應(yīng)[3,13-15]。本研究中這些不良反應(yīng)在兩組患者中均較少發(fā)生,除了布托菲諾的激動(dòng)-拮抗效應(yīng),還可能與顯微喉鏡手術(shù)術(shù)程短、術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥量較少有關(guān)。雖然酒石酸布托菲諾對μ受體激動(dòng)作用較舒芬太尼弱,但本研究中,兩組患者均表現(xiàn)出良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,未出現(xiàn)血壓過度波動(dòng)和明顯的迷走神經(jīng)反射,統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明瑞芬太尼和七氟烷使用量兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明酒石酸布托菲諾和舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果相當(dāng),酒石酸布托菲諾在此劑量水平下并不能體現(xiàn)出其減輕μ受體相關(guān)不良反應(yīng)的效應(yīng)。

酒石酸布托菲諾主要的不良反應(yīng)為過度鎮(zhèn)靜,因?yàn)棣适荏w激活會(huì)帶來明顯的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[16]。一項(xiàng)對布托菲諾的研究發(fā)現(xiàn),除了提供術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng),術(shù)后過度鎮(zhèn)靜和嗜睡效應(yīng)(術(shù)后0.5 h發(fā)生率分別為36%和28%)也比較明顯[17],這與本研究中酒石酸布托菲諾組術(shù)后3 h和8 h頭暈嗜睡發(fā)生率相吻合。本研究發(fā)現(xiàn)布托菲諾組在術(shù)后3 h和8 h具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用,患者表現(xiàn)為輕微的頭暈和嗜睡,但能輕易喚醒且不妨礙正常交流。布托菲諾相關(guān)的頭暈和嗜睡癥狀呈劑量相關(guān)性,且劑量大于2 mg時(shí)更易發(fā)生[18],本研究中對患者使用劑量小于2 mg,因此頭暈和嗜睡癥狀比較輕,頭暈癥狀在術(shù)后8 h及以后逐漸消失。但與小劑量舒芬太尼相比,等效劑量的酒石酸布托菲諾相關(guān)頭暈和嗜睡表現(xiàn)仍相對突出。這兩種癥狀的消退與藥物代謝相關(guān),酒石酸布托菲諾代謝時(shí)間為3～4 h,與哌替定和噴他佐辛相當(dāng)。

綜上所述,酒石酸布托菲諾和舒芬太尼均可為顯微喉鏡手術(shù)麻醉提供良好的鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),但酒石酸布托菲諾伴有術(shù)后短時(shí)間內(nèi)輕微頭暈和嗜睡現(xiàn)象。