郭寧， 李靜， 張仁知， 李二妮， 薛梅， 周純武

乳腺黏液癌(breast mucinous adenocarcinoma)是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的浸潤(rùn)性癌，病理上以產(chǎn)生大量細(xì)胞外黏液為主要特征，形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為良性病變的特點(diǎn)。既往研究表明大部分黏液癌T2WI壓脂相呈現(xiàn)高亮信號(hào)，此征象是其特征性的MR表現(xiàn)之一[1]。乳腺纖維腺瘤(breast fibroadenoma)是由纖維上皮組織異常增生所致的良性腫瘤，一般呈膨脹性生長(zhǎng)。纖維腺瘤T2WI信號(hào)多樣，可表現(xiàn)為高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)往往提示纖維腺瘤的間質(zhì)黏液變性明顯[2]。由于二者臨床上多表現(xiàn)為邊緣清楚的腫塊，MR影像上T2WI壓脂又均可呈高亮信號(hào)，容易產(chǎn)生混淆。本研究通過(guò)對(duì)病灶的MR形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度、DWI-ADC值、強(qiáng)化特點(diǎn)及TIC類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià)及測(cè)量，旨在總結(jié)二者的MR鑒別診斷要點(diǎn)，以期提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2010年9月-2018年6月經(jīng)我院手術(shù)或穿刺病理證實(shí)且有完整乳腺M(fèi)R影像資料的乳腺黏液癌69例，選取同時(shí)段內(nèi)T2WI壓脂序列表現(xiàn)為高信號(hào)的乳腺纖維腺瘤連續(xù)性病例76例。均為女性，乳腺黏液癌組年齡32～77歲，中位年齡54歲；最大徑0.7～5.0 cm，均值(2.07±0.75) cm。纖維腺瘤組年齡18～68歲，中位年齡43歲，最大徑0.8～6.8 cm，均值(2.26±1.13) cm。

2.掃描參數(shù)

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超導(dǎo)型MR，乳腺表面相控陣專(zhuān)用線圈(8通道)。患者取俯臥位，掃描序列包括T2WI-IDEAL、DWI及VIBRANT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。具體掃描參數(shù)為T(mén)2WI-IDEAL序列：TR 3840 ms，TE 102 ms，回波鏈長(zhǎng)度14，帶寬62.5 kHz，矩陣384×224，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm×30 cm。DWI掃描使用單次激發(fā)自旋回波EPI序列：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值采用0和1000 s/mm2，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個(gè)方向，TR 4275 ms，TE 66.6 ms，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm×30 cm。VIBRANT 3D多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描共10期(蒙片+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)9期)，每期掃描時(shí)間約38～53 s。矢狀面掃描(包括雙側(cè)乳腺)，翻轉(zhuǎn)角10°，TR 3.2 ms，TE 1.9 ms，帶寬41.67 kHz，矩陣288×192，激勵(lì)次數(shù)1，層厚3.6 mm，層間隔0，掃描視野22 cm×22 cm。對(duì)比劑采用Gd-DTPA，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體重，注射流速2.0 mL/s。

3.圖像后處理及MR圖像分析

掃描數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.6工作站，依據(jù)2013年第五版美國(guó)放射學(xué)會(huì)MR乳腺影像與數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)[3](ACR BI-RADS Magnetic Resonance Imaging)標(biāo)準(zhǔn)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師共同閱片，分別對(duì)病灶的形態(tài)學(xué)、信號(hào)強(qiáng)度、DWI-ADC值、強(qiáng)化特點(diǎn)及TIC類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià)及測(cè)量。評(píng)價(jià)病變的數(shù)量(單灶、多灶)，形態(tài)(圓形、卵圓形及不規(guī)則形)，邊緣(清楚、不規(guī)則及毛刺)，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期(注入對(duì)比劑2 min內(nèi)/動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第2、3期)和延遲期(注入對(duì)比劑2 min后/動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第8、9期)強(qiáng)化特點(diǎn)(均勻、不均勻、邊緣)，強(qiáng)化充填情況及無(wú)強(qiáng)化分隔。同時(shí)評(píng)價(jià)病灶的VIBRANT蒙片、T2WI-IDEAL及DWI信號(hào)強(qiáng)度(以接近于液體信號(hào)強(qiáng)度定為高亮信號(hào)，高于正常乳腺腺體信號(hào)強(qiáng)度、低于液體信號(hào)強(qiáng)度定為中高信號(hào)，接近于正常乳腺腺體信號(hào)強(qiáng)度定為等信號(hào)，低于正常乳腺腺體信號(hào)定為低信號(hào))。在DWI圖像上病灶信號(hào)最高處選取ROI，ROI面積應(yīng)小于高信號(hào)區(qū)范圍，在ADC圖上測(cè)得病灶的ADC值，測(cè)量3次取平均值作為病灶的ADC值。在多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上，選取病灶強(qiáng)化最顯著、最均勻處作為ROI，避開(kāi)囊變及壞死區(qū)，繪制病灶的TIC及評(píng)估曲線類(lèi)型，共分為3型：Ⅰ型為流入型、Ⅱ型為平臺(tái)型、Ⅲ型為流出型[3]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Pearson卡方檢驗(yàn)對(duì)黏液癌和纖維腺瘤兩組數(shù)據(jù)的定性指標(biāo)進(jìn)行比較，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用kolmogorov-smimov法對(duì)兩組年齡、最大徑及ADC值進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)性分布時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.年齡分布與大小

乳腺黏液癌發(fā)病年齡高于纖維腺瘤，中位發(fā)病年齡分別為54和43歲(Z=-6.536，P<0.001)。腫瘤最大徑二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.395，P=0.693)。

表1 乳腺黏液癌和纖維腺瘤的MRI表現(xiàn)比較

2.MRI形態(tài)學(xué)

黏液癌均為單側(cè)，單灶60例，多灶9例。纖維腺瘤單側(cè)64例，雙側(cè)12例，單灶55例，多灶21例。形態(tài)上黏液癌以不規(guī)則形最常見(jiàn)，纖維腺瘤以卵圓形最常見(jiàn)(P=0.009)。兩組均以邊緣清楚為主，但黏液癌邊緣不規(guī)則或伴毛刺的比例高于纖維腺瘤(P=0.001,表1)。

3.MRI信號(hào)強(qiáng)度及DWI-ADC值

兩組T2WI-IDEAL均以高亮信號(hào)為主，少數(shù)呈中高信號(hào)。VIBRANT蒙片均以低信號(hào)為主，少數(shù)呈等信號(hào)。DWI均以高亮信號(hào)為主，少數(shù)呈中高信號(hào)或邊緣高信號(hào)。乳腺黏液癌的DWI-ADC值(1.18～2.58)×10-3mm2/s，均值(1.99±0.33)×10-3mm2/s，明顯高于纖維腺瘤的DWI-ADC值(1.05～2.20)×10-3mm2/s，均值[(1.60±0.27)×10-3mm2/s,P<0.001，表1]。

4.MRI強(qiáng)化特點(diǎn)

增強(qiáng)早期黏液癌以邊緣強(qiáng)化最常見(jiàn)(38/69，55.1%)，纖維腺瘤以中心不均勻強(qiáng)化最常見(jiàn)(62/76，81.6%)；延遲期黏液癌以不均勻或邊緣強(qiáng)化為主(各32/69，46.4%)，纖維腺瘤以均勻強(qiáng)化為主(49/76，64.5%)(P<0.001)。整個(gè)強(qiáng)化過(guò)程中，兩組均有半數(shù)以上內(nèi)部強(qiáng)化逐漸充填，但黏液癌多表現(xiàn)為向心性充填(39/69，56.5%)，而纖維腺瘤多表現(xiàn)為離心性充填(47/76，61.8%)。此外，14例纖維腺瘤出現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化內(nèi)部分隔，黏液癌僅見(jiàn)2例(P=0.003，表1，圖1、2)。

5.TIC類(lèi)型

黏液癌的TIC類(lèi)型以流入型為主(54/69，78.3%)，纖維腺瘤的TIC類(lèi)型以平臺(tái)型為主(39/76，51.3%)，部分呈流入型(28/76，36.8%，P<0.001，表1)。

圖1乳腺黏液癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌(0/6)。pTNM分期：pT2N0(sn)。a) T2WI-IDEAL高亮信號(hào)腫塊(箭)，卵圓形，邊緣清楚； b) DWI高亮信號(hào)； c) VIBRANT蒙片低信號(hào)； d) 增強(qiáng)早期呈邊緣強(qiáng)化； e) 延遲期仍呈邊緣強(qiáng)化，強(qiáng)化向心性充填； f) 延遲期矢狀面(箭)； g) TIC曲線感興趣區(qū)； h) TIC曲線呈流入型； i) ADC圖感興趣區(qū)； j) ADC值為2.47×10-3mm2/s。

討 論

1.臨床及病理聯(lián)系

按照WHO腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)是否含有其他癌成分，將乳腺黏液癌分為單純型和混合型，其中含有少量導(dǎo)管內(nèi)癌成分仍屬于單純型。本組病例中黏液癌均為單純型。組織病理學(xué)上黏液癌的特征是腫瘤細(xì)胞呈團(tuán)簇狀或巢片狀漂浮在黏液湖中，并由富含毛細(xì)血管的纖維分割[4]。黏液由癌細(xì)胞產(chǎn)生，積聚于間質(zhì)。乳腺纖維腺瘤是由乳腺小葉內(nèi)纖維組織和導(dǎo)管腺上皮增生而形成,其產(chǎn)生及生長(zhǎng)與體內(nèi)雌激素刺激有關(guān)，增生的纖維組織圍繞在腺管周?chē)?，可發(fā)生黏液樣、玻璃樣變性和膠原化[5]。

臨床上黏液癌多為單發(fā)，可觸及邊界清楚的腫塊，質(zhì)地中等或較軟，可有囊性感[6]。纖維腺瘤多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊界清楚的腫塊，質(zhì)地較韌，大小可隨月經(jīng)周期而有所波動(dòng)。纖維腺瘤好發(fā)于育齡期女性，而黏液癌發(fā)病年齡偏大，與常見(jiàn)的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌無(wú)明顯差別。本研究結(jié)果亦顯示黏液癌發(fā)病年齡(中位年齡54歲)高于T2WI高信號(hào)纖維腺瘤(中位年齡43歲)。

2.MRI表現(xiàn)及鑒別要點(diǎn)

本研究顯示乳腺纖維腺瘤較黏液癌雙側(cè)、多灶更多見(jiàn)，可能與遺傳因素、乳腺局部組織雌激素敏感性提高，雌孕激素水平失衡誘發(fā)纖維腺瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。纖維腺瘤可見(jiàn)于乳腺的任何位置及副乳，且易于多發(fā)。雖然黏液癌形態(tài)學(xué)上較非特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌更偏向良性，但本研究顯示其MR形態(tài)半數(shù)以上為不規(guī)則形(56.5%)，邊緣大部分為清楚，仍有相當(dāng)比例表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則(37.7%)及毛刺(8.7%)，與其他學(xué)者的結(jié)論相符[7]。纖維腺瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，可有包膜，MR表現(xiàn)為卵圓形(56.6%)、邊緣清楚(78.9%)的腫塊最多見(jiàn)，但仍有部分病例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則(31.6%)、邊緣不規(guī)則(21.1%)。報(bào)道認(rèn)為部分纖維腺瘤境界模糊，可能與腫瘤正處于生長(zhǎng)過(guò)程中，包膜尚未形成或形成不完整有關(guān)[5]。

本研究黏液癌T2WI以高亮信號(hào)為主，占92.8%。由于黏液癌中腫瘤細(xì)胞分散在黏液湖中，黏液本身不含細(xì)胞成分，卻含有較多的自由水，使其T2WI信號(hào)強(qiáng)度明顯增高，具有特征性，有助于診斷[1]。然而纖維腺瘤T2WI上信號(hào)強(qiáng)度的高低多提示其內(nèi)部成分，當(dāng)瘤體內(nèi)間質(zhì)黏液變性明顯時(shí)，T2WI信號(hào)較高且均勻[2]。值得注意的是在DWI上黏液癌和T2WI高信號(hào)纖維腺瘤均多呈高亮信號(hào)，但ADC值不減低，反而高于正常乳腺組織，是由于二者特殊的病理特征，均含大量的黏液成分，黏液本身并不含細(xì)胞成分，相反自由水含量較高，由于少了細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的約束，因此ADC值較高[1,7]。

圖2乳腺纖維腺瘤，間質(zhì)細(xì)胞豐富。a) T2WI-IDEAL高亮信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)，卵圓形，邊緣清楚； b) DWI高亮信號(hào)； c) VIBRANT蒙片稍低信號(hào)； d) 增強(qiáng)早期呈不均勻明顯強(qiáng)化； e) 延遲期呈均勻強(qiáng)化； f) 延遲期矢狀面(箭)； g) TIC曲線感興趣區(qū)； h) TIC曲線呈平臺(tái)型； i) ADC圖感興趣區(qū)； j) ADC值為1.53×10-3mm2/s。

乳腺黏液癌與纖維腺瘤黏液變性均可表現(xiàn)為T(mén)2WI、DWI高亮信號(hào)，MR影像上存在一定的重疊，DWI-ADC值及增強(qiáng)掃描可提供更多有價(jià)值的診斷信息。研究顯示[8]乳腺惡性病變的DWI-ADC值低于良性病變，分別為[(0.73～1.22) ±0.31] ×10-3mm2/和[(1.19～1.73) ±0.34] ×10-3mm2/s)。本研究乳腺黏液癌的DWI-ADC值明顯高于纖維腺瘤，分別為(1.99±0.33)×10-3mm2/s和(1.60±0.27)×10-3mm2/s)。由此可見(jiàn)，乳腺黏液癌的ADC值明顯高于常見(jiàn)乳腺惡性病變，也高于乳腺良性病變，具有特征性。

從強(qiáng)化方式看，本研究中黏液癌增強(qiáng)早期以邊緣強(qiáng)化(55.1%)或不均勻強(qiáng)化(42.0%)為主，延遲期強(qiáng)化可逐漸向心性充填(56.5%)。早期邊緣強(qiáng)化主要與腫瘤血管生成有關(guān)，通常乳腺惡性病變微血管多密集在腫瘤邊緣區(qū)域，微血管密度分布的區(qū)域性差異導(dǎo)致病變強(qiáng)化不均勻[8]。纖維腺瘤增強(qiáng)早期以中心不均勻強(qiáng)化最多見(jiàn)(81.6%)，延遲期多趨于均勻強(qiáng)化(64.5%)。病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)部微血管密度分布均勻一致。文獻(xiàn)提及增強(qiáng)掃描纖維腺瘤強(qiáng)化多數(shù)均勻，一般T2WI信號(hào)越高,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化越明顯[9,10]。二者強(qiáng)化方式的不同反應(yīng)了腫瘤生長(zhǎng)方式及異質(zhì)性。邊緣強(qiáng)化及向心性充填作為乳腺黏液癌的特征性表現(xiàn)，是與纖維腺瘤相鑒別的重要指標(biāo)。此外，本研究有14例纖維腺瘤可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化低信號(hào)分隔。此征象在大體病理上對(duì)應(yīng)著一些裂隙樣改變，在光鏡下多為膠原纖維，由于膠原纖維因缺乏血供及氫質(zhì)子，表現(xiàn)為低信號(hào)分隔[11]。無(wú)強(qiáng)化的內(nèi)部分隔可作為纖維腺瘤的特征性表現(xiàn)之一，也是其與惡性腫瘤區(qū)別的一個(gè)重要特征。

盡管乳腺黏液癌絕大多數(shù)表現(xiàn)為具有惡性?xún)A向的不均勻邊緣強(qiáng)化，但其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線以流入型為主(78.3%)，表現(xiàn)與常見(jiàn)非特殊型浸潤(rùn)癌不同，具有特征性。主要是由于瘤體內(nèi)含有大量黏液，對(duì)比劑在腫瘤內(nèi)擴(kuò)散受限所致[12]。本研究中T2WI高信號(hào)的纖維腺瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線以平臺(tái)型為主(51.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道纖維腺瘤多數(shù)為流入型不盡相同。分析其原因，筆者認(rèn)為可能由于本組病例T2WI信號(hào)較高，纖維腺瘤的間質(zhì)黏液變性明顯、間質(zhì)細(xì)胞豐富且密集，使得病灶血供豐富，血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，管壁通透性增加，從而表現(xiàn)為早期快速明顯強(qiáng)化[13]。加之瘤體內(nèi)含有大量黏液，使得對(duì)比劑擴(kuò)散延遲所致。

3.研究局限性

由于納入本研究的纖維腺瘤均表現(xiàn)為T(mén)2WI高信號(hào)，已有文獻(xiàn)指出T2WI高信號(hào)代表瘤體內(nèi)間質(zhì)黏液變性，由于病例類(lèi)型較為特殊，部分征象如TIC類(lèi)型與文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)纖維腺瘤的影像學(xué)特征不盡相同。此外，T2WI高信號(hào)纖維腺瘤與間質(zhì)黏液變性是否存在對(duì)應(yīng)關(guān)系還有待于病理的進(jìn)一步證實(shí)，本文病理上未明確闡述。

綜上所述，乳腺黏液癌與T2WI高信號(hào)纖維腺瘤在MR影像上鑒別要點(diǎn)如下：纖維腺瘤易雙側(cè)、多發(fā)，黏液癌形態(tài)學(xué)上更不規(guī)則；黏液癌的ADC值較為特異，明顯高于常見(jiàn)浸潤(rùn)性癌，亦高于纖維腺瘤；黏液癌增強(qiáng)早期易出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，強(qiáng)化可逐漸向中心充填，延遲期呈不均勻或邊緣強(qiáng)化，TIC多為流入型；T2WI高信號(hào)纖維腺瘤增強(qiáng)早期中心不均勻明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化趨于均勻一致，TIC多為平臺(tái)型。以上征象對(duì)于二者的鑒別診斷價(jià)值很大，有助于提高診斷準(zhǔn)確率。