羅樹(shù)彬， 肖文豐， 黃瑩

腰椎間盤(pán)突出癥是外科多發(fā)病，對(duì)患者的工作以及生活帶來(lái)了極大的不便?；颊叩挠跋駥W(xué)表現(xiàn)與臨床體征可能不匹配。部分患者腰神經(jīng)根受壓的癥狀很明顯，卻未檢出腰椎間盤(pán)突出，部分患者檢出了腰椎間盤(pán)突出，但是沒(méi)有對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，或者癥狀很輕微[1]。磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI) 可以用于觀察神經(jīng)纖維束的走形[2]，也有部分研究者通過(guò)獲取DTI參數(shù)進(jìn)行研究[3-4]。通過(guò)對(duì)比觀察正常腰神經(jīng)與保守治療前后的椎間盤(pán)突出癥受壓神經(jīng)的DTI所測(cè)量各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)值及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent dispersion coefficient，ADC)值的變化，探討磁共振DTI成像對(duì)于腰神經(jīng)損傷的診斷價(jià)值，為臨床提供更加準(zhǔn)確的診斷，使治療更加有效。

材料與方法

1.研究對(duì)象與分組

椎間盤(pán)突出癥患者51例作為實(shí)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷椎間盤(pán)突出；②磁共振檢查符合椎間盤(pán)突出；③保守治療，治療后恢復(fù)良好；④中位年齡49(22～64)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料缺失；②既往或目前診斷骶髂關(guān)節(jié)病變、髖關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征等可能引起與椎間盤(pán)突出有類似臨床表現(xiàn)的的疾??；③治療效果欠佳，治療后癥狀持續(xù)存在。

健康志愿者50例作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)持續(xù)性腰腿疼病史；②未曾診斷腰椎間盤(pán)突出；③中位年齡41.5(18～55)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出；②既往或目前診斷骶髂關(guān)節(jié)病變、髖關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征等可能引起與椎間盤(pán)突出有類似臨床表現(xiàn)的疾病。所得圖像皆經(jīng)過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)，清晰可用。所有受檢者皆知情并同意。所有人員均接受磁共振平掃、腰神經(jīng)根成像、DTI成像。隨訪實(shí)驗(yàn)組患者病情變化，經(jīng)治療后癥狀緩解，再次行磁共振檢查。

保守治療方式：①絕對(duì)臥床休息。②牽引治療。③理療、推拿和按摩。④支持治療。⑤硬膜外注射皮質(zhì)激素。

癥狀緩解的標(biāo)準(zhǔn)：腰椎可以自如活動(dòng)，無(wú)牽涉痛感，或者偶有間隙性的疼痛。

2.設(shè)備與掃描技術(shù)

磁共振成像儀型號(hào)為3.0T 西門(mén)子TRIO Tim；圖像分析在西門(mén)子工作站及藍(lán)韻PACS影像系統(tǒng)進(jìn)行操作。

記錄所有患者的臨床表現(xiàn)、體征、治療經(jīng)過(guò)，告知檢查注意事項(xiàng)，排除禁忌證，取掉身上金屬物體。安排患者平躺在檢查床上，成像范圍從腰1椎體上緣到骶椎下緣。掃描參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 腰椎磁共振成像參數(shù)

3.數(shù)據(jù)采集

需要采集的數(shù)據(jù)包括：對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組、保守治療好轉(zhuǎn)后椎間盤(pán)是否壓迫腰神經(jīng)根，腰神經(jīng)根FA值與ADC值。

請(qǐng)3名工作年限超過(guò)10年的影像醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)按照協(xié)商原則進(jìn)行決定。

ROI選取與數(shù)值測(cè)量：使用西門(mén)子自帶工作站Neuro 3D軟件進(jìn)行處理。3D SPACE STIR成像所得圖像作為高分辨率蒙片被用于DTI數(shù)據(jù)測(cè)量的定位以提高空間定位準(zhǔn)確性。對(duì)于健康志愿者，分別在背根神經(jīng)節(jié)處及靠近椎間孔外口遠(yuǎn)側(cè)端的脊神經(jīng)選取ROI。對(duì)于椎間盤(pán)突出的患者，在神經(jīng)受壓部位的遠(yuǎn)端選取ROI。ROI所選范圍盡量大但不能包含神經(jīng)根外的組織，每次選取ROI的面積盡量相同，要求測(cè)量3次，并取中位數(shù)作為最終值，測(cè)量界面如圖1。

4.分析內(nèi)容

①對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組正常神經(jīng)根與受壓神經(jīng)根FA值及ADC值的比較。②實(shí)驗(yàn)組保守治療前后受壓神經(jīng)根FA值及ADC值的比較。③對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組保守治療好轉(zhuǎn)后的神經(jīng)根FA值及ADC值的比較。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組FA值及ADC值的比較

對(duì)照組50例，沒(méi)有腰腿疼等相關(guān)癥狀，測(cè)量腰神經(jīng)FA值及ADC值(圖2)。實(shí)驗(yàn)組51例患者，測(cè)量椎間盤(pán)突出受壓神經(jīng)根FA值及ADC值(圖3a～e)。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較如表2。

圖1 DTI成像西門(mén)子工作站測(cè)量FA值與ADC值操作界面截屏。

圖2 男，23歲，健康志愿者。a) MR平掃矢狀面T2WI示腰椎間盤(pán)無(wú)突出; b) 矢狀面T1WI示腰椎間盤(pán)無(wú)突出; c) 橫軸面示椎間盤(pán)無(wú)突出; d) 神經(jīng)根成像顯示雙側(cè)腰神經(jīng)無(wú)受壓改變; e) DTI測(cè)量左側(cè)S1神經(jīng)根FA值348.7，ADC值1517.7。

2.實(shí)驗(yàn)組保守治療前后FA值及ADC值的比較

經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解，此時(shí)磁共振仍顯示椎間盤(pán)突出，測(cè)量目標(biāo)腰神經(jīng)FA值及ADC值(圖3f～j)，將治療前后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比如表2。

3.對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組保守治療好轉(zhuǎn)后FA值及ADC值的比較

治療后癥狀緩解，將本組與具有相同臨床表現(xiàn)但腰神經(jīng)未曾受損的對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察腰神經(jīng)損傷后的恢復(fù)情況見(jiàn)表2。

討 論

本研究椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)保守治療以后，癥狀緩解，但是磁共振發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)仍顯示與神經(jīng)根有機(jī)械性壓迫的關(guān)系，而DTI測(cè)量的FA值及ADC值與治療前卻發(fā)生明顯變化，治療后與治療前相比受壓神經(jīng)根FA值升高，ADC值降低，且此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。說(shuō)明椎間盤(pán)突出癥的患者，伴隨著治療過(guò)程或病程變化，受壓神經(jīng)的狀態(tài)也在發(fā)生變化，并反映在DTI測(cè)量的FA值及ADC值，且與患者的臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，與磁共振常規(guī)檢查相比，具有更高的準(zhǔn)確性。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組治療前后FA值及ADC值的比較

圖3女，38歲，左下肢疼痛。a) 矢狀面T2WI示腰4/5及腰5/骶1椎間盤(pán)突出(箭); b) 矢狀面T1WI顯示腰4/5及腰5/骶1椎間盤(pán)突出(箭); c) 橫軸面示腰5/骶1椎間盤(pán)突出致左側(cè)側(cè)隱窩狹窄(箭); d) 神經(jīng)根成像示左側(cè)骶1神經(jīng)根受壓(箭); e) DTI測(cè)量左側(cè)S1神經(jīng)根FA值214.5，ADC值1829.2; f) 患者經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，行磁共振復(fù)查矢狀面T2WI示腰4/5及腰5/骶1椎間盤(pán)突出(箭); g) 癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查矢狀面T1WI示腰4/5及腰5/骶1椎間盤(pán)突出(箭); h) 癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查橫軸面示腰5/骶1椎間盤(pán)突出致左側(cè)側(cè)隱窩狹窄(箭); i) 癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查神經(jīng)根成像示左側(cè)骶1神經(jīng)根受壓(箭); j) 癥狀好轉(zhuǎn)后復(fù)查DTI測(cè)量左側(cè)S1神經(jīng)根FA值294.0，ADC值1722.2。

腰椎間盤(pán)突出是腰腿疼痛的主要原因[5]，臨床工作中發(fā)現(xiàn)諸多患者髓核突出位置、嚴(yán)重程度和臨床癥狀各不相同。影像學(xué)檢查為陰性，臨床癥狀上卻符合該?。挥跋駥W(xué)檢查為陽(yáng)性，但幾乎沒(méi)有相應(yīng)臨床表現(xiàn)；部分患者椎間盤(pán)突出并未治療，但癥狀卻反復(fù)變化。事實(shí)上腰椎間盤(pán)突出的機(jī)械壓迫并非是腰腿疼的唯一原因。腰椎磁共振以及腰椎神經(jīng)成像目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，能夠顯示髓核突出位置與神經(jīng)根之間的關(guān)系及椎體附屬結(jié)構(gòu)的異常表現(xiàn)[6-7]。但過(guò)高的檢出率之下，可能帶來(lái)新的困惑，腰椎間盤(pán)突出未必會(huì)導(dǎo)致腰腿疼，或者說(shuō)腰腿疼痛未必是椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的。

磁共振擴(kuò)散張量成像是近年來(lái)在MR-DWI基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的成像及后處理技術(shù)，其借助組織中水分子的自由熱運(yùn)動(dòng)的各向異性原理，對(duì)組織的微觀結(jié)構(gòu)進(jìn)行探測(cè)，進(jìn)而對(duì)人體功能進(jìn)行研究[8]?，F(xiàn)階段DTI技術(shù)具有前沿性，其能夠在活體人腦組織中顯示白質(zhì)纖維束走形、方向等信息，這是其他成像技術(shù)望塵莫及的[9]。DTI能夠?qū)⒅車窠?jīng)內(nèi)神經(jīng)纖維束的改變顯示出來(lái)，并開(kāi)展定量分析，該分析方法所用的指標(biāo)主要有質(zhì)子密度、ADC、FA等，以神經(jīng)形態(tài)、神經(jīng)大小等客觀指標(biāo)為依據(jù)，創(chuàng)建定量分析方法和標(biāo)準(zhǔn)，可用于分析神經(jīng)病損發(fā)生的分子生物學(xué)機(jī)制[10]。李傳亭等[11-12]測(cè)量正常人的腰骶神經(jīng)FA值大約300～400(10-3)左右，與本次研究測(cè)量數(shù)據(jù)大致相同，并不完全一致，可能與機(jī)器設(shè)備、成像序列等因素有關(guān)。

綜上所述，磁共振DTI成像測(cè)量FA值與ADC值的變化情況與椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根的臨床表現(xiàn)是一致的，能反映腰神經(jīng)損傷的真實(shí)狀態(tài)，對(duì)于提高影像學(xué)檢查與患者臨床癥狀的相關(guān)性，準(zhǔn)確判斷相關(guān)癥狀的病因，有較大的幫助。