汪俐杉， 湯化民， 陳寶， 李娜

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及感染途徑的變化，肝膿腫的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)常不典型[1,2]。周圍性膽管細胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管二級分支以下的肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，部分周圍性膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)與肝膿腫類似，容易誤診，是臨床及影像學(xué)診斷的難點[3,4]。以往研究認為典型肝膿腫及周圍性膽管細胞癌具有各自特征性表現(xiàn)，但不典型病例非常容易混淆及誤診，需要結(jié)合臨床綜合分析[5,6]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)莫迪司在二者的鑒別診斷中有臨床價值，而相關(guān)報道較少。因此，回顧性搜集經(jīng)病理證實的22例肝膿腫及21例周圍性膽管細胞癌患者影像學(xué)資料，并行對比分析，以提高認識。

材料與方法

1.一般資料

搜集2015年7月-2018年10月經(jīng)病理證實的22例肝膿腫及21例周圍性膽管細胞癌，其中17例為穿刺病理，26例為手術(shù)病理。22例肝膿腫患者，男16例，女6例，年齡22～63歲，中位年齡46.5歲。臨床表現(xiàn)上腹部不適、疼痛15例，發(fā)熱16例，黃疸8例，白細胞絕對值或百分比增加14例。21例周圍性肝內(nèi)膽管細胞癌患者，男15例，女6例，年齡28～65歲，中位年齡51歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛8例，發(fā)熱7例，乏力3例，黃疸7例，白細胞絕對值或百分比增加6例。所有患者甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)均為陰性，無乙肝、肝硬化病史。

病理納入標準：①患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范；②患者臨床、影像及病理資料完整，且均行莫迪司MRI平掃和增強掃描；③患者均為首次就診，首次診斷及治療。

2.檢查方法

MRI采用Philips 1.5T檢查儀，患者仰臥，腳先進；常規(guī)平掃序列采用T1-TFE-IP-FB TRA、T2W-SPIR-RT TRA、T2W-TSE TRA、T2WI-SPIR-RT COR、層厚6～7 mm；MRI多期增強掃描采用莫迪司(釓貝葡胺注射液，Gadobenate dimeglumine injection,Gd-BOPTA)，生產(chǎn)廠家為博萊科公司，15 mL/支，肘靜脈團注，劑量0.025 mmol/kg，注射流率1.0～1.5 mL/s，注射完畢以20 mL生理鹽水沖洗；注射對比劑后25～30 s行動脈掃描，60 s行門靜脈期掃描，3 min行平衡期掃描，20 min行肝膽期掃描，TR 5.20 ms，TE 2.3 ms，視野40 cm×30 cm。

3.研究方法

影像學(xué)評價：影像學(xué)圖像評價由2位資深主治醫(yī)師(聘主治醫(yī)師5年以上)單獨完整，若意見不一致，請教腹組副主任診斷醫(yī)師確定。

評價內(nèi)容：病灶形態(tài)、均勻性、邊緣、強化模式、DWI及肝膽期強化特點、伴隨征象(鄰近膽管擴張、膽管結(jié)石、異常灌注及肝包膜回縮)、淋巴結(jié)及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

病理學(xué)方法：所有病例均由穿刺或手術(shù)病理(HE染色)確定，其中17例為穿刺病理，26例為手術(shù)病理。對于HE染色無法確定的類型，病理科討論或決定進一步免疫組化。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理分析采用SPSS 17.0，對于2組病灶形態(tài)、均勻性、邊緣、強化模式、DWI及肝膽期強化特點、伴隨征象以計數(shù)資料表示，采用行×列表的χ2檢驗或Fisher確切概率法分析，檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

周圍性膽管細胞癌與肝膿腫在病灶形態(tài)、信號均勻性、邊緣方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組病灶增強掃描多為漸進性強化，且DWI呈高信號，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組病灶伴隨征象(臨近膽管擴張、膽管結(jié)石、異常灌注及肝包膜回縮)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；肝膽期，周圍性膽管細胞癌外周部呈相對低信號18例(18/21)，肝膿腫外周部均呈高信號(22/22)，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1、2，圖1、2)。

表1 周圍性膽管細胞癌及肝膿腫影像學(xué)比較

表2 周圍性膽管細胞癌及肝膿腫伴隨征象分布

討 論

1.周圍性膽管細胞癌的病理及影像學(xué)診斷

周圍性膽管細胞癌是肝臟原發(fā)惡性腫瘤第二常見類型；多數(shù)學(xué)者認為膽管細胞癌在國人發(fā)病相對較高，且近年來有不斷增加的趨勢，值得臨床及影像科醫(yī)師重視[7,8]。周圍性膽管細胞癌一般無肝炎、肝硬化的病史，且AFP檢查為陰性，臨床及實驗室檢查均缺乏特異性。本組資料患者也符合上述特點，這為臨床首次準確診斷帶來非常大的困難。

圖1男，周圍性膽管細胞癌患者，a～f為該患者近似同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝S8段，T2WI呈稍高信號，信號欠均勻，邊緣模糊； b) T1WI呈低信號，邊緣欠清； c) 患者莫迪司增強掃描圖像，示動脈期病灶外周部明顯強化，病灶中央部分強化不明顯(箭)； d) 靜脈期病灶外周部強化未見明顯消退，病灶中央部明顯強化，并見膽管擴張； e) 莫迪司肝膽期圖像示病灶外周部強化減低(箭)； f) DWI圖像示病灶彌散受限，呈高信號； g) 鏡下腫瘤組織形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果符合肝內(nèi)膽管細胞癌，未見明確的脈管及神經(jīng)侵犯(HE染色，×100)。

周圍性膽管細胞癌病理以腺癌居多，鱗癌、腺鱗癌及粘液性癌相對少見。經(jīng)典的周圍性膽管細胞癌癌灶內(nèi)以大量纖維間質(zhì)為背景，外周部腫瘤細胞相對密集，中央部腫瘤細胞相對稀疏；影像學(xué)表現(xiàn)，典型的周圍性膽管細胞癌增強掃描時常表現(xiàn)為延遲強化，外周部強化持續(xù)強化且明顯[9]。但是，臨床實際工作中膽管細胞癌形態(tài)、密度/信號及強化方式差異很大，非常容易同肝臟其它占位性病變(如肝膿腫、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤)混淆，極易誤診及漏診[10]。本組肝膿腫及周圍性膽管細胞癌常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)幾乎無差異，病灶多表現(xiàn)為類圓形、信號不均勻、邊緣模糊、延遲強化及DWI彌散受限等特點。對于此類病灶，診斷經(jīng)驗相對不足的醫(yī)師常常非常棘手。當然，部分學(xué)者認為通過觀察腫塊內(nèi)壁的光滑度、延遲分隔及多環(huán)狀強化等特點，能進一步鑒別診斷[5,11]。但并非所有病灶都具有上述有意義的鑒別診斷征象，且觀察的標準主要依靠個人經(jīng)驗。

2.肝膿腫的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

典型肝膿腫患者臨床癥狀常以發(fā)熱為主，并伴外周血白細胞絕對值及比例的升高。近年來，由于抗生素不合理應(yīng)用及腫瘤、免疫系統(tǒng)低下相關(guān)疾病的增多，部分肝膿腫的臨床癥狀、實驗室表現(xiàn)不典型，如部分腫瘤患者也常常表現(xiàn)為低熱，難以同肝膿腫鑒別；部分患者化療后繼發(fā)肝膿腫，甚至無發(fā)熱癥狀。

肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)與肝膿腫病因、感染途徑及膿腫形成時期相關(guān)。典型肝膿腫一般分為3層：最外層為肝細胞炎癥水腫帶、中間層為膿腫肉芽組織、最內(nèi)層為纖維組織膜，相對較薄[12]。影像學(xué)表現(xiàn)常常為外周部明顯強化，伴或不伴有病灶所在肝段的異常灌注，隨時間延遲病灶常較平掃時縮小，中央部分膿腔無強化?；仡櫺苑治霰窘M22例肝膿腫患者，16例可見上述征象。其余6例中4例呈延遲強化，外周部強化明顯，但是中央部無明顯壞死；2例形態(tài)不規(guī)則，呈團片狀延遲強化，邊緣模糊。不同的肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)可能與膿腫形成時期不同有關(guān)。

圖2男，肝膿腫患者，a～d為該患者近似同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝右前葉，信號不均勻，部分邊緣模糊； b) 患者莫迪司增強掃描圖像示動脈期病灶實質(zhì)部分強化； c) 靜脈期病灶實質(zhì)部分繼續(xù)強化，未見明顯減退； d) 莫迪司肝膽期圖像示病灶外周部持續(xù)強化； e) 鏡下見壞死、退變淋巴細胞及中性粒細胞，未見確切腫瘤細胞，考慮肝膿腫(HE染色，×100)。

3.莫迪司在周圍性膽管細胞癌及肝膿腫鑒別診斷中的應(yīng)用

由于周圍性膽管細胞癌與不典型肝膿腫臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)多有相似之處，常規(guī)影像學(xué)診斷鑒別相對困難。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用莫迪司對二者進行增強掃描后，肝膽期周圍性膽管細胞癌外周部強化減低，而肝膿腫外周部呈持續(xù)強化，具有重要的診斷價值。

本組22例肝膿腫患者中，肝膽期全部病灶外周部均持續(xù)強化。其可能的原因是肝膿腫外周部主要有肝細胞炎性水腫帶及肉芽組織構(gòu)成，上述2層結(jié)構(gòu)均包含一定程度的正常肝細胞及其附屬結(jié)構(gòu)。因此，在莫迪司肝膽期，對比劑由細胞攝取并經(jīng)膽道排泄過程中，肝膿腫外周部仍然具有一定的正常肝細胞功能，表現(xiàn)為持續(xù)強化。而膽管細胞癌是惡性腫瘤，病灶主要由癌細胞及纖維間質(zhì)不同比例構(gòu)成，正常肝細胞及附屬結(jié)構(gòu)遭到破壞；肝膽期無肝細胞攝取及膽道排泄，呈明顯低信號。

4.本文的創(chuàng)新及不足

周圍性膽管細胞癌及不典型肝膿腫的鑒別診斷一直是影像診斷的難點。隨著二者發(fā)病率不斷增加及影像技術(shù)的發(fā)展，對其檢出不斷增加，有必要在新的影像學(xué)檢查技術(shù)條件下對二者影像學(xué)表現(xiàn)進行總結(jié)、鑒別，以提高影像學(xué)認識。本研究通過應(yīng)用莫迪司對常規(guī)影像學(xué)檢查鑒別困難的周圍性膽管細胞癌及不典型肝膿腫進行對比研究，并發(fā)現(xiàn)特征的不同點，具有較大的臨床意義，這是本文的主要創(chuàng)新之處。

本文不足在于病例較少，這主要由于莫迪司價格相對較昂貴，臨床應(yīng)用較局限所致。也由于上述原因，周圍性膽管細胞癌與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、肝癌的鑒別診斷，本文未將其納入研究。這也是以后研究重點。另外，肝膿腫及周圍性膽管細胞癌分期不同，影像學(xué)表現(xiàn)也有所差異，是否各個時期的影像學(xué)表現(xiàn)都有上述差異，需要進一步搜集病例進行證實。

總之，周圍性膽管細胞癌及不典型肝膿腫在莫迪司肝膽期影像學(xué)表現(xiàn)是有差異的。肝膽期，周圍性膽管細胞癌外周部強化減低，而肝膿腫外周部呈持續(xù)強化，具有重要的診斷價值。熟悉莫迪司肝膽期周圍性膽管細胞癌及肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)，有利于減少誤診及漏診。