陸玉晶 覃曉虹

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530003，電子郵箱：253187301@qq.com；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西南寧市 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常，是妊娠期常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為2%～6%，隨著生活方式和飲食習(xí)慣的變化，GDM的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。研究顯示，GDM不僅增加了圍生期胎兒的患病風(fēng)險(xiǎn)，且使孕婦產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率升高，與普通人群比較GDM患者產(chǎn)后3～5年內(nèi)2型糖尿病的發(fā)病率為20%～50%，終生發(fā)病率大于70%[3]。

研究表明，部分GDM孕婦的臨床癥狀缺乏特異性，臨床易出現(xiàn)漏診[4]。超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)是一種評(píng)價(jià)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度的有效指標(biāo)，其水平升高與GDM 的發(fā)生密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)孕婦血清hs-CRP水平可早期預(yù)測(cè)GDM病情[5]。25-羥基維生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25-(OH)D3]是維生素D的活性形式，其水平與糖尿病密切相關(guān)，檢測(cè)25-(OH)D3水平有助于監(jiān)測(cè)GDM病情變化[6]。然而，目前鮮見有關(guān)通過檢測(cè)GDM孕婦血清hs-CRP和25-(OH)D3水平評(píng)價(jià)產(chǎn)后血糖代謝的研究報(bào)道。本文通過測(cè)定GDM孕婦產(chǎn)后血清hs-CRP和25-(OH)D3水平，分析兩者與糖代謝及胰島素抵抗的關(guān)系，旨在為GDM孕婦產(chǎn)后的血糖篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月南寧市第三人民醫(yī)院收治的55例GDM孕婦(GDM組)，年齡24～39(32.04±4.09)歲，孕次(2.26±0.27)次，體質(zhì)指數(shù)(20.03±2.41)kg/m2，產(chǎn)次(1.39±0.16)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2013年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的GDM診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[7]：空腹、餐后1 h和2 h血糖正常值分別為5.1 mol/L、10 mol/L、8.5 mol/L，任何1次血糖值超過以上正常值即可診斷；(2)20歲≤年齡≤40歲；(3)孕前無糖尿病、糖耐量受損；(4)懷孕期間未使用胰島素治療；(5)所有患者的隨訪資料完整；(6)患者及家屬同意，且簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)伴妊娠期高血壓??；(3)有糖尿病家族史；(4)多胎妊娠者。另同期選擇50例正常妊娠產(chǎn)婦(對(duì)照組)，年齡23～38(31.44±3.80)歲，孕次(2.31±0.29)次，體質(zhì)指數(shù)(20.09±2.41)kg/m2，產(chǎn)次(1.43±0.18)次。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血清hs-CRP和25-(OH)D3水平：分別在產(chǎn)后2個(gè)月、4個(gè)月檢測(cè)孕婦血清hs-CRP和25-(OH)D3水平。晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取研究對(duì)象的外周血約3 mL，以3 000 r/min常規(guī)離心10 min，提取血清，置于-70℃保存?zhèn)錅y(cè)，在酶標(biāo)儀上采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。hs-CRP正常參考值為0～3 mg/L，25-(OH)D3正常參考值為20～32 ng/mL。

1.2.2 糖代謝水平：于產(chǎn)后2個(gè)月檢測(cè)如下指標(biāo)。(1)空腹胰島素(fasting insulin,Fins)，晨起抽取受試者空腹下靜脈血約3 mL，3 000 r/min常規(guī)離心10 min，取上層清液置于-70℃?zhèn)溆茫瑧?yīng)用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血清Fins濃度，F(xiàn)ins正常參考值為1.9～23 mIU/L。(2)空腹血糖，取耳垂或指尖末梢血液，滴于血糖測(cè)試紙上，置于血糖儀中快速測(cè)定，空腹血糖正常參考值為3.9～6.1 mmol/L。(3)計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗(homeostasis model assessment for insulin resistance,HOMA-IR)指數(shù)，HOMA-IR指數(shù)=Fins×空腹血糖/22.5，正常參考值為<2.77。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；相關(guān)分析應(yīng)用Spearman相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清hs-CRP和25-(OH)D3水平比較 產(chǎn)后2個(gè)月、4個(gè)月時(shí),GDM組血清hs-CRP水平高于正常范圍，且高于對(duì)照組(均P<0.05)，25-(OH)D3水平低于正常范圍，且低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP和25-(OH)D3水平比較(x±s)

2.2 兩組空腹血糖、Fins、HOMA-IR指數(shù)比較 兩組的HOMA-IR指數(shù)均高于正常范圍，且GDM組的空腹血糖和HOMA-IR指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05)，但兩組Fins水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組空腹血糖、Fins水平、HOMA-IR指數(shù)比較(x±s)

2.3 GDM組血清hs-CRP和25-(OH)D3與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)相關(guān)性 產(chǎn)后2個(gè)月，GDM組產(chǎn)婦的血清hs-CRP水平與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)，血清25-(OH)D3與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3；且血清hs-CRP與25-(OH)D3呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.490，P<0.01)。

表3 GDM組血清hs-CRP和25-(OH)D3與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)相關(guān)性

3 討 論

GDM是孕婦產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，GDM孕婦產(chǎn)后2個(gè)月2型糖尿病的發(fā)生率約為20.1%[9]；而國(guó)外一項(xiàng)大樣本長(zhǎng)隨訪研究結(jié)果顯示，GDM孕婦2型糖尿病的發(fā)生率約為25.8%[10]。目前，GDM孕婦產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與胰島素抵抗密切相關(guān)，圍生期孕婦的血容量增加及胰島素相對(duì)不足，胎盤分泌催乳素、孕激素及糖皮質(zhì)激素等，均可導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)生，且隨著機(jī)體糖代謝升高胰島素的分泌量逐漸增加，當(dāng)機(jī)體不能維持這一生理代償變化時(shí)即可引起糖代謝紊亂[11]。本研究中，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的HOMA-IR指數(shù)均高于正常范圍，且GDM組的空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示了GDM孕婦產(chǎn)后更易出現(xiàn)胰島素抵抗。

hs-CRP是由肝臟合成的急性期蛋白之一，是公認(rèn)的炎癥和組織損傷有效評(píng)價(jià)指標(biāo)，hs-CRP與孕婦的血糖水平、胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)，在GDM患者中隨著血糖升高h(yuǎn)s-CRP也逐漸增加[12]。文獻(xiàn)報(bào)告，妊娠早期血清hs-CRP水平升高的孕婦GDM的發(fā)生率是hs-CRP水平正常孕婦的3倍[13]。本研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后2個(gè)月、4個(gè)月GDM組血清hs-CRP水平高于正常范圍，且高于對(duì)照組(均P<0.05)，并與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)(均P<0.05)，這表明監(jiān)測(cè)hs-CRP水平有助于評(píng)估GDM孕婦產(chǎn)后糖代謝異常及胰島素抵抗情況。

生理?xiàng)l件下，維生素D是人體內(nèi)葡萄糖刺激胰島素分泌以維持正常糖耐量的必需物質(zhì)之一，25-(OH)D3是維生素D 具有生理作用的活性形式，與胰島B細(xì)胞上的25-(OH)D3受體結(jié)合，促進(jìn)胰島B細(xì)胞合成并分泌胰島素。妊娠期維生素D缺乏可能是引起孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥的原因之一[14]。有文獻(xiàn)報(bào)告，孕婦血中25-(OH)D3水平與空腹血糖呈負(fù)相關(guān)，與胰島素敏感性呈正相關(guān)，GDM孕婦中25-(OH)D3不足或缺乏提高了胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。研究表明，GDM孕婦血清25-(OH)D3水平顯著降低，與HOMA-IR指數(shù)、糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，25-(OH)D3可能通過促進(jìn)胰島素抵抗發(fā)生以增加血糖水平，導(dǎo)致GDM[2]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后2個(gè)月、4個(gè)月GDM組血清25-(OH)D3水平低于正常范圍，且低于對(duì)照組，且與空腹血糖、HOMA-IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這提示測(cè)定血中25-(OH)D3水平也有助于評(píng)估GDM孕婦產(chǎn)后的糖代謝及胰島素抵抗情況。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)維生素D的缺乏與慢性炎性反應(yīng)共同參與了糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病過程，外源性補(bǔ)充維生素D可改善炎性狀態(tài)，對(duì)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生起到防治作用[16]。江森等[17]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的hs-CRP水平隨著25-(OH)D3水平下降而增加。本研究結(jié)果也顯示，GDM組血清hs-CRP與25-(OH)D3呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，這提示聯(lián)合監(jiān)測(cè)血中hs-CRP和25-(OH)D3水平可能是提高GDM孕婦產(chǎn)后血糖篩查效果的途徑之一。

綜上所述，GDM孕婦產(chǎn)后更易出現(xiàn)胰島素抵抗，且血清hs-CRP水平增高而25-(OH)D3水平降低，兩者或是監(jiān)測(cè)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常及胰島素抵抗的有效指標(biāo)。由于本文所納入的研究對(duì)象數(shù)較少，且孕婦均來源于本醫(yī)院，故上述結(jié)果仍需大樣本、多中心隨訪研究加以驗(yàn)證。