代鴻華，張高明#，楊慧林，王智，閻雄

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院/重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶401420

2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400010

肝細(xì)胞癌的病死率在全球惡性腫瘤中排名第三，是肝原發(fā)癌最常見(jiàn)的類型[1]。雖然肝切除術(shù)和肝移植術(shù)等治療手段在不斷發(fā)展，但進(jìn)展期肝細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者的5年生存率依然很低[2-3]。尋找合適的腫瘤標(biāo)志物對(duì)早期診斷肝細(xì)胞癌，并評(píng)估其預(yù)后尤為重要。臨床上，Child-Pugh分級(jí)、TNM分期和終末期肝病模型（model for end stage liver diseases，MELD）評(píng)分等[4]均可用來(lái)評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后，但這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)較復(fù)雜，且對(duì)肝細(xì)胞癌預(yù)后的評(píng)估效能也尚未形成共識(shí)，因此，一些簡(jiǎn)單的指標(biāo)被用于評(píng)估肝細(xì)胞癌的疾病進(jìn)展并指導(dǎo)其治療，如甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝細(xì)胞癌的檢測(cè)和隨訪，但約40%的早期和15%～30%的晚期肝細(xì)胞癌患者AFP檢測(cè)仍為陰性[5]，AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌的預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得出一致的結(jié)論。

血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransferase，γ-GT）是一個(gè)關(guān)鍵酶，在轉(zhuǎn)肽作用、水解、生物轉(zhuǎn)化、核酸代謝和腫瘤代謝中都扮演重要的角色[6]。目前，臨床研究多集中于γ-GT與氧化應(yīng)激、細(xì)胞外炎性微環(huán)境和腫瘤進(jìn)展的相關(guān)性，但關(guān)于γ-GT與肝細(xì)胞癌術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)性研究的報(bào)道較少。本研究探討γ-GT水平在原發(fā)性肝細(xì)胞癌術(shù)后患者預(yù)后中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2016年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院收治的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；②術(shù)前未接受介入治療、射頻消融術(shù)及放化療等其他治療方式；③所有患者均接受肝癌根治術(shù)治療；④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于其他惡性腫瘤的肝癌患者；②合并其他惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病的患者；③合并任何其他無(wú)法行肝癌根治術(shù)的因素，如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)等的患者；④合并其他重要器官損害等基礎(chǔ)疾病的患者；⑤接受姑息性肝癌切除術(shù)治療的患者；⑥隨訪過(guò)程中因感染、意外事故等其他非腫瘤相關(guān)因素而死亡的患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入187例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，其中男33例，女154例；年齡25～82歲，平均年齡（57±10）歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期164例，Ⅲ期23例。根據(jù)γ-GT水平，以正常值為分界點(diǎn)，分為正常值組（＜36 U/L，n=77）和高水平組（≥36 U/L，n=110）。

1.2 資料收集和隨訪方法

收集187例納入患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期等基本臨床特征。肝癌根治術(shù)后采用電話和門診復(fù)查的方式對(duì)所有患者進(jìn)行為期5年的隨訪，隨訪截至2017年10月。記錄兩組患者的總生存時(shí)間（overall survival，OS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

γ-GT正常值組和高水平組患者的腫瘤直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者性別、年齡、TNM分期、分化程度和AFP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者基本臨床特征的比較

2.2 生存情況的比較

隨訪結(jié)束時(shí)，γ-GT水平正常值組原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的生存率為68.83%（53/77），高于高水平組患者的53.64%（59/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.353，P＜0.05）。（圖1）

圖1 正常值組（ n=77）和高水平組（ n=110）原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的生存曲線

2.3 187例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素的單因素和多因素分析

單因素分析顯示，TNM分期為Ⅲ期、γ-GT水平≥36 U/L、腫瘤直徑≥3 cm與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后生存率有關(guān)，性別、年齡、分化程度和AFP水平與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后生存率無(wú)關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，TNM分期為Ⅲ期（HR=8.70，95%CI：5.03～15.06，P＜0.01）、γ-GT 水平 ≥36 U/L（HR=1.88，95%CI：1.16～3.06，P＜0.05）、腫瘤直徑≥3 cm（HR=1.72，95%CI：1.03～2.90，P＜0.05）是原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表2）

表2 187例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后影響因素單因素和多因素分析

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、分化程度、淋巴管和血管侵犯等可能與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的不良預(yù)后有關(guān)。生物標(biāo)志物評(píng)估疾病進(jìn)展和預(yù)測(cè)腫瘤患者的預(yù)后，需要大量的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作配合，因此，尋找檢測(cè)方法簡(jiǎn)單且特異度高的血清標(biāo)志物，逐漸成為臨床研究的重點(diǎn)。研究表明，血清γ-GT水平與部分惡性腫瘤的疾病進(jìn)展相關(guān)[7-8]，γ-GT作為一種氧化應(yīng)激的標(biāo)志物可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生的內(nèi)源性活性氧在腫瘤細(xì)胞增殖和腫瘤組織發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究表明，γ-GT在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng)、腎近曲小管和膽汁導(dǎo)管內(nèi)高表達(dá)，在肝細(xì)胞癌組織中的表達(dá)水平也較高[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，γ-GT水平較高的肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存時(shí)間較短，且γ-GT≥36 U/L是原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明γ-GT可以作為評(píng)估肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的指標(biāo)。此外，腫瘤直徑與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后生存率有關(guān)，但性別、年齡、分化程度和AFP水平與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后生存率無(wú)關(guān)，與Sun等[11]的研究結(jié)果并不完全相符，這可能是因?yàn)閮身?xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，γ-GT水平與患者臨床特征的關(guān)系尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

目前，γ-GT水平和惡性腫瘤發(fā)生機(jī)制仍不清楚，研究顯示，γ-GT表達(dá)水平較高時(shí)，可以干擾氧化應(yīng)激和抗氧化的平衡，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞持續(xù)氧化應(yīng)激，從而促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展[12]。研究顯示，血清炎性標(biāo)志物與肝細(xì)胞癌的預(yù)后相關(guān)[13]，其中γ-GT水平對(duì)慢性肝炎的評(píng)估價(jià)值已被國(guó)際認(rèn)可[14]，且與肝纖維化和肝硬化進(jìn)展相關(guān)。γ-GT可作為反映肝炎患者肝臟炎性微環(huán)境的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。γ-GT水平不僅有助于預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化的程度和治療效果，還可以反映肝細(xì)胞癌的疾病進(jìn)展并評(píng)估患者的預(yù)后，γ-GT作為一種血清標(biāo)志物，可有效減少或避免肝臟活檢，對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者有重要意義。

臨床上，多數(shù)乙肝患者檢測(cè)到AFP水平升高就會(huì)懷疑肝癌，從而接受磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查。此外，相關(guān)研究表明，原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者AFP的陽(yáng)性率為69.4%，AFP＞400 ng/ml的患者僅有44.89%[15]。因此，依據(jù)AFP水平診斷并評(píng)估肝癌的預(yù)后存在誤區(qū)。本研究結(jié)果顯示，AFP水平與原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的術(shù)后生存率無(wú)關(guān)，表明乙型肝炎患者即使AFP表達(dá)水平較低時(shí)，但γ-GT水平較高也需警惕原發(fā)性肝細(xì)胞癌的可能，需要進(jìn)行輔助檢查明確診斷。與AFP相比，γ-GT水平對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)，本研究結(jié)果顯示，γ-GT水平、TNM分期和腫瘤直徑均是原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。血清γ-GT水平檢測(cè)方法簡(jiǎn)便且是非侵入性操作，將其作為評(píng)估原發(fā)性肝細(xì)胞癌的常規(guī)指標(biāo)的應(yīng)用前景較廣闊。

本研究結(jié)果顯示，TNM分期為Ⅲ期、腫瘤直徑≥3 cm、γ-GT水平≥36 U/L是原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前難以通過(guò)影像學(xué)等方法評(píng)估TNM分期較高和腫瘤直徑較大的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后；但術(shù)前檢測(cè)γ-GT水平較為容易，術(shù)前γ-GT水平較高的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者需要引起重視，采用個(gè)性化的綜合治療手段，如術(shù)前采用介入等手段減少患者的腫瘤侵犯程度，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而提高這些患者手術(shù)后的效果。但本研究為單中心回顧性研究，且血清γ-GT水平的分界值是依據(jù)中位數(shù)或正常值分界點(diǎn)進(jìn)行劃分，尚需進(jìn)一步采用更加合理的分界值，并進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，γ-GT水平正常值組原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的總生存率高于高水平組，γ-GT水平、TNM分期和腫瘤直徑是原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。