李亞芹，閆勇，張倡誌，田季平，王媛媛，郝青，張炳昌

山東大學附屬省立醫(yī)院1檢驗科，2輸血科，濟南250021

胃癌是常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，胃癌在中國中小城市的發(fā)生率僅次于肺癌，對中國居民的生命健康構成嚴重威脅[1]?；熓俏赴┑闹匾委熓侄?，在根治性手術前給予新輔助化療可以縮小腫塊，殺滅隱匿的腫瘤細胞，提高手術治療效果，延長患者的生存期[2]。但化療藥物可能給胃癌患者帶來不同程度的腎臟不良反應，監(jiān)測血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平變化可提示胃癌患者化療后早期腎功能不全程度，為臨床干預提供依據(jù)。此外，胃癌的發(fā)生與機體的免疫功能緊密相關，其中T淋巴細胞亞群是腫瘤免疫的重要調(diào)節(jié)細胞，化療后T淋巴細胞亞群的變化對胃癌患者的預后具有一定的提示作用[3]。本研究通過檢測胃癌患者和健康體檢者的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy及T淋巴細胞亞群水平，分析其臨床意義，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年4月至2017年4月山東大學附屬省立醫(yī)院收治的89例胃癌患者。納入標準：①根據(jù)《現(xiàn)代腫瘤學》[4]中的相關標準確診為胃癌；②根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）胃癌TNM分期標準，患者的TNM分期為Ⅲ期；③接受根治性手術+輔助化療。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；③既往有胃部手術史或化療史者；④接受過免疫治療者；⑤肝腎功能異常者；⑥嚴重營養(yǎng)不良者；⑦合并急慢性感染者；⑧無法耐受化療者。89例胃癌患者中，男69例，女20例；年齡44～68歲，平均（56.37±12.42）歲；TNM分期：Ⅲa期52例，Ⅲb期37例；腫瘤部位：胃上部24例，胃中部30例，胃下部35例。根據(jù)TNM分期不同，將胃癌患者分為Ⅲa期組和Ⅲb期組。選擇同期50例健康體檢者為對照組，其中，男36例，女14例；年齡40～70歲，平均（55.11±12.02）歲。胃癌患者和健康體檢者的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)山東大學附屬省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均采用表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶（EFC）方案進行治療，第1天給予表柔比星50 mg/m2，靜脈滴注；第1天給予順鉑60 mg/m2，靜脈滴注；第1天給予氟尿嘧啶200 mg/m2，靜脈滴注。每3周為1個周期，共化療6個周期。

1.3 療效評估

依據(jù)實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）[5]對患者的臨床療效進行評價：完全緩解（complete response，CR），病灶全部消失，至少維持4周；部分緩解（partial response，PR），病灶最長徑之和減少≥30%，至少維持4周；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），病灶最長徑之和減少＜30%，或增加＜20%；疾病進展（progressive disease，PD），病灶最長徑之和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶。將CR和PR患者納入有效組，SD和PD患者納入無效組。

1.4 檢測方法

于化療前和化療2個周期后采集胃癌患者的空腹肘靜脈血3 ml，對照組于體檢時采集靜脈血3 ml，置于含乙二胺四乙酸的采血管中，3000 r/min離心15 min，留取上清液，保存于-20℃冰箱。采用免疫比濁法檢測血清β2微球蛋白和視黃醇結合蛋白水平，采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平，試劑盒均購自浙江東甌診斷產(chǎn)品有限公司。采用FACSCantoⅡ流式細胞儀（購自美國BD公司）檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，計算CD4+/CD8+值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 化療前不同分期胃癌患者與對照組血清 β 2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平的比較

化療前Ⅲa期組、Ⅲb期組胃癌患者和對照組的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 化療前Ⅲ a期組、Ⅲ b期組胃癌患者與對照組的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平（± s）

表1 化療前Ⅲ a期組、Ⅲ b期組胃癌患者與對照組的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平（± s）

組別Ⅲa期組（n=5 2）Ⅲb期組（n=3 7）對照組（n=5 0）1.7 7±0.3 9 1.8 1±0.4 0 1.6 6±0.3 6 3 8.1 1±8.3 8 3 7.6 4±8.2 7 4 0.2 3±8.8 5 8.7 9±1.9 4 9.0 2±1.9 9 8.3 0±1.8 3 β 2微球蛋白（m g/L）視黃醇結合蛋白（m g/L）H c y（μ m o l/L）

2.2 化療前不同分期胃癌患者與對照組 T淋巴細胞亞群水平的比較

化療前Ⅲa期組、Ⅲb期胃癌患者和對照組的CD3+、CD4+水平和 CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?；熐阿骯期組與Ⅲb期組胃癌患者的 CD3+、CD4+水平和 CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療前Ⅲa期組與Ⅲb期組胃癌患者的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 化療前Ⅲ a期組、Ⅲ b期組胃癌患者與對照組 T淋巴細胞亞群水平的比較（± s）

表2 化療前Ⅲ a期組、Ⅲ b期組胃癌患者與對照組 T淋巴細胞亞群水平的比較（± s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

組別Ⅲa期組（n=5 2）Ⅲb期組（n=3 7）對照組（n=5 0）F值P值6 7.1 8±1 2.0 9*6 5.2 5±1 1.7 4*7 4.7 6±1 3.4 5 7.4 4 5 0.0 0 0 3 5.4 2±6.3 8*3 4.5 9±6.2 2*4 1.6 5±7.5 0 1 5.2 8 1 0.0 0 0 1.3 0±0.2 4*1.2 6±0.2*1.5 2±0.2 6 1 5.2 3 7 0.0 0 0 C D 3+（%）C D 4+（%）C D 4+/C D 8+

2.3 化療前后胃癌患者血清 β 2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平的比較

89例胃癌患者化療后的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平均明顯高于化療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 胃癌患者化療前后血清 β 2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平的比較（ n=89，± s）

表3 胃癌患者化療前后血清 β 2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平的比較（ n=89，± s）

時間化療前化療后t值P值1.7 8±0.4 5 2.2 6±0.5 6 8.9 6 7 0.0 0 0 3 7.9 2±9.4 8 4 5.3 4±1 1.3 3 6.7 2 8 0.0 0 0 8.8 8±2.2 3 1 3.4 9±3.6 0 1 4.9 2 0 0.0 0 0 β 2微球蛋白（m g/L）視黃醇結合蛋白（m g/L）H c y（μ m o l/L）

2.4 化療后的臨床療效

化療2個周期后，CR患者6例，PR患者64例，SD患者14例，PD患者5例。有效組患者共70例，無效組患者共19例。

2.5 有效組胃癌患者化療前后 T淋巴細胞亞群水平的比較

有效組胃癌患者化療后的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均明顯高于化療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 有效組胃癌患者化療前后 T淋巴細胞亞群水平的比較（ n=70，± s）

表4 有效組胃癌患者化療前后 T淋巴細胞亞群水平的比較（ n=70，± s）

時間化療前化療后t值P值6 6.7 1±1 4.6 8 7 2.5 8±1 5.9 7 3.2 0 5 0.0 0 3 3 5.0 9±7.7 2 3 9.6 0±8.7 1 4.5 9 3 0.0 0 0 1.2 8±0.2 8 1.4 5±0.3 2 4.7 4 1 0.0 0 0 C D 3+（%）C D 4+（%）C D 4+/C D 8+

2.6 無效組胃癌患者化療前后 T淋巴細胞亞群水平的比較

無效組胃癌患者化療前后的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 無效組胃癌患者化療前后的 T淋巴細胞亞群水平（ n=19，± s）

表5 無效組胃癌患者化療前后的 T淋巴細胞亞群水平（ n=19，± s）

時間化療前化療后CD3+（%）66.34±14.59 70.29±15.46 CD4+（%）34.81±7.66 36.35±7.99 CD4+/CD8+1.27±0.28 1.33±0.29

3 討論

化療是胃癌的重要治療手段，可以控制或縮小腫瘤病灶，改善根治性手術的療效，延長患者的生存期。然而化療會對機體造成一定的不良反應，其中鉑類化療藥物需由腎臟代謝排出，多次化療可能對腎小管造成損傷，甚至部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭[6-7]。本研究通過監(jiān)測胃癌患者化療前后的血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy水平，觀察胃癌患者化療過程中的腎功能變化情況，以便盡早進行臨床干預，減輕化療造成的腎功能不全。

β2微球蛋白是一種小分子蛋白，由肝臟合成和分泌，分子量為11.8 kD，由100個氨基酸組成，可自由通過腎小球濾過膜，經(jīng)腎臟分解代謝[8]。人體內(nèi)β2微球蛋白水平相對穩(wěn)定，當腎小球功能受損后，β2微球蛋白的分解速率與排出量降低，造成血清β2微球蛋白水平升高。由于β2微球蛋白對腎小球的輕微損傷較敏感，因此在臨床中常作為早期腎功能不全的評估指標。馮雪鳳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，血清β2微球蛋白隨糖尿病腎病的病情加重而升高。本研究結果顯示，89例胃癌患者化療后的血清β2微球蛋白水平明顯高于化療前（P＜0.01），提示化療藥物可能對胃癌患者的腎功能造成一定損傷。

視黃醇結合蛋白是一種小分子親脂載體蛋白，由肝臟合成，分子量為21.2 kD，經(jīng)腎小球濾出后被腎小管重吸收，由于腎小管功能變化對小分子蛋白再吸收的影響顯著，因此視黃醇結合蛋白被認為是腎小管早期損傷的敏感指標。胡曉靜和孫立強[10]的研究指出，腎小管重吸收功能受損后，視黃醇結合蛋白在血液中蓄積，血清視黃醇結合蛋白升高。本研究結果顯示，89例胃癌患者化療后的血清視黃醇結合蛋白水平明顯高于化療前（P＜0.01），可能與化療導致的腎小管損傷有關。應當注意的是，胃癌患者化療過程中營養(yǎng)狀況的變化可能對血清視黃醇結合蛋白水平產(chǎn)生影響。有研究顯示，視黃醇結合蛋白在血液中負責維生素轉(zhuǎn)運，受全反式視黃醇刺激分泌入血，對機體的營養(yǎng)狀況較敏感，可反映早期營養(yǎng)不良[11]?；熆稍斐刹煌潭鹊哪c道不良反應，導致營養(yǎng)攝入、吸收減少，部分胃癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。因此視黃醇結合蛋白在反映化療引起的腎臟不良反應方面存在一定爭議，不宜作為獨立監(jiān)測指標，可輔助β2微球蛋白等指標評估胃癌化療患者的早期腎功能不全。

Hcy是人體內(nèi)的一種含硫氨基酸，通過甲硫氨酸循環(huán)途徑產(chǎn)生，肝腎均為其主要代謝器官，血清Hcy水平可反映細胞內(nèi)Hcy代謝平衡狀況。Hcy對血管內(nèi)皮細胞具有一定損害，近年來作為心腦血管疾病的獨立危險因子受到越來越多的關注。但也有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與慢性腎功能不全存在一定聯(lián)系[12]。董霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可通過氧化應激反應，刺激腎臟微血管收縮，損傷腎小球功能。劉倩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血清Hcy與尿白蛋白水平呈正相關，可反映糖尿病腎病的早期病理改變。本研究結果顯示，89例胃癌患者化療后的血清Hcy水平明顯高于化療前（P＜0.01），提示化療造成胃癌患者腎功能發(fā)生改變。

胃癌的發(fā)生、發(fā)展與機體免疫功能存在緊密聯(lián)系，有學者指出細胞免疫受損是腫瘤發(fā)生的病理基礎，當細胞免疫功能較低時，機體不僅易發(fā)生癌變，同時腫瘤轉(zhuǎn)移、浸潤風險上升[15]。在腫瘤免疫中T淋巴細胞亞群具有極其重要的地位，其中CD3+代表總T細胞數(shù)量，是機體免疫的基礎；CD4+為輔助性T細胞，負責上調(diào)免疫功能；CD8+為抑制性T細胞，具有負向調(diào)節(jié)作用。胃癌患者的免疫系統(tǒng)受到抑制在T淋巴細胞亞群中表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD8+數(shù)量改變與比例失衡[16]。本研究結果顯示，化療前Ⅲa期組和Ⅲb期組胃癌患者的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05），提示胃癌患者較健康人群可能存在不同程度的細胞免疫損傷?；熆赏ㄟ^殺傷腫瘤細胞，解除腫瘤造成的免疫抑制，促使T淋巴細胞免疫功能恢復。本研究結果顯示，有效組胃癌患者化療后的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+均明顯高于化療前（P＜0.01）；無效組胃癌患者化療前后的CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示T淋巴細胞亞群變化對評價胃癌患者化療療效具有一定意義。

綜上所述，血清β2微球蛋白、視黃醇結合蛋白、Hcy可為胃癌化療患者早期腎功能的損傷提供一定參考。T淋巴細胞亞群可作為化療療效的評估指標，監(jiān)測其變化有利于了解胃癌患者的免疫功能。