尹井賀，申建中，尚寶劍

駐馬店市第四人民醫(yī)院外科，河南駐馬店463000

原發(fā)性肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)較為常見，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的無瘤生存期[1]?；趶?fù)發(fā)性肝癌的解剖學(xué)特點，對于經(jīng)評估具有手術(shù)治療指征的肝癌患者，臨床多主張采取再切除術(shù)治療。再次開腹切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的創(chuàng)傷性明顯，不可避免地存在手術(shù)切口長、操作復(fù)雜、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點，而且還會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，抑制機體的免疫功能[2]。完全腹腔鏡切除術(shù)因創(chuàng)傷性明顯小于開腹切除術(shù)而得到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)證實，手術(shù)創(chuàng)傷可以抑制機體的免疫功能，而完全腹腔鏡切除術(shù)較開腹切除術(shù)可以明顯減輕對免疫功能的影響，最大限度地保留肝功能，增強抗腫瘤效應(yīng)[3]。由于復(fù)發(fā)性肝癌的術(shù)前評估、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇仍不十分明確，完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的可行性有待進一步評價，完全腹腔鏡切除術(shù)能否替代開腹切除術(shù)用于治療復(fù)發(fā)性肝癌仍存在爭議。因此，本研究對完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的可行性及對免疫功能的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年1月駐馬店市第四人民醫(yī)院收治的擬行復(fù)發(fā)性肝癌再切除的患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)者；②腫瘤位于肝左外葉或肝右葉；③無明顯手術(shù)禁忌證；④肝功能Child-Turcotte分級為A級或B級[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤被血管、膽管侵犯；②腫瘤位于肝臟右葉實質(zhì)內(nèi)，靠近血管及膽管；③肝功能Child-Turcotte分級為C級。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組患者中，男48例，女6例；年齡25～71歲，平均（51.4±4.83）歲；腫瘤同側(cè)復(fù)發(fā)16例，腫瘤對側(cè)復(fù)發(fā)38例；腫瘤直徑≤3 cm 20例，腫瘤直徑＞3 cm 34例；肝功能Child-Turcotte分級：A級43例，B級11例。對照組患者中，男47例，女7例；年齡24～70歲，平均（52.3±4.79）歲；腫瘤同側(cè)復(fù)發(fā)15例，腫瘤對側(cè)復(fù)發(fā)39例；腫瘤直徑≤3 cm 18例，腫瘤直徑＞3 cm 36例；肝功能Child-Turcotte分級：A級40例，B級14例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤復(fù)發(fā)情況、腫瘤直徑、肝功能Child-Turcotte分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者行完全腹腔鏡切除術(shù)治療，具體方法：患者行全身麻醉，根據(jù)腫瘤位置，取仰臥位或平臥位，對于腫瘤位于肝右葉或肝段的患者，通過5孔法操作，于臍上緣做置入氣腹針的切口，長度約1.5 cm，建立氣腹后，維持腹壓8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入10 mm的Trocar和腹腔鏡，探查腫瘤大小、腹腔粘連情況、所處解剖位置及與大血管的距離等；分別于左、右肋緣作輔助操作孔，長度約0.5 cm，置入5 mm的Trocar；于外下方作主操作孔，長度約1.0 cm，置入10 mm的Trocar；使用超聲刀分離腹腔粘連，確定腫瘤位置和切緣，離斷肝實質(zhì)，電凝止血；必要時，使用連發(fā)鈦夾鉗止血，切除病灶。對于腫瘤位于S2、3段的患者，通過4孔法操作，術(shù)者站立于患者右側(cè)，助手站立于患者左側(cè)，于左肋緣作輔助操作孔，在腹腔鏡下切除肝左外葉，分離粘連，切斷肝左側(cè)的冠狀、左三角韌帶，將肝左葉牽拉移位，分離肝胃韌帶，確定腫瘤位置和切緣，使用超聲刀在距離游離肝臟病灶的2 cm處離斷肝實質(zhì)，在離斷至S2、3段肝血管蒂時，使用切割吻合器切斷殘余肝臟組織及血管，切除肝左葉，使用明膠海綿處理術(shù)區(qū)的少量滲血；確定術(shù)區(qū)無活動性出血后，擴大臍側(cè)的表皮切口，使用腹腔鏡標(biāo)本袋取出標(biāo)本，放置腹腔引流管。

對照組患者行開腹切除術(shù)治療，具體方法：根據(jù)腫瘤所處的部位，確定相應(yīng)的手術(shù)切口，待開腹分離腹腔粘連后，結(jié)合術(shù)中超聲檢查，確定腫瘤位置和切緣，若腫瘤位于肝右葉或肝段時，局部切除肝癌腫瘤或離斷肝葉；若腫瘤位于S2、3段時，切除肝左外葉，放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的手術(shù)治療情況和并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后疼痛情況；于術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天，分別采集患者的外周空腹靜脈血2 ml，置于抗凝管中，4000 r/min離心10 min，分離血清，采用美國貝克曼Quanta SC流式細胞儀檢測并比較兩組患者的全血淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞、CD8+T細胞及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。以門診復(fù)診的方式對患者進行隨訪，隨訪日期截至2017年12月，觀察患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]對患者術(shù)后疼痛情況進行評分，總分為0～10分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪情況的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者；隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的1年生存率均為100%，各有2例患者出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后免疫功能均得到不同程度抑制，其中對照組患者術(shù)后3天和術(shù)后7天的全血淋巴細胞計數(shù)、CD8+T細胞、NK細胞水平均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組術(shù)后3天的CD4+T細胞水平較本組術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3天和術(shù)后7天的全血淋巴細胞計數(shù)、NK細胞水平均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后3天的CD4+T細胞水平較本組術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者術(shù)后3天的全血淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者術(shù)后7天的CD8+T細胞、NK細胞水平均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)的比較（± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)全血淋巴細胞計數(shù)（×1 0 9/L）C D 4+T細胞（%）C D 8+T細胞（%）N K細胞（%）術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天1.6±0.6 1.0±0.4 a 1.1±0.4 a 3 6.3±6.5 3 0.2±6.1 a 3 7.3±7.5 2 5.6±9.1 2 2.1±8.1 a 2 0.9±7.3 a 1 9.2±7.3 1 4.6±8.6 a 1 2.2±5.6 a 1.6±0.7 1.2±0.5 a b 1.2±0.6 a 3 6.4±6.2 3 4.8±7.6 a b 3 6.9±9.2 2 6.3±7.7 2 5.5±8.5 b 2 5.5±8.5 b 1 9.3±7.2 1 7.0±6.9 a 1 5.9±7.0 a b時間對照組（n=5 4）觀察組（n=5 4）

3 討論

針對復(fù)發(fā)性肝癌患者，如何選擇合理的再切除治療術(shù)式，一直為臨床研究的熱點和難點。隨著肝臟外科腹腔鏡操作技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)器械的改進，對復(fù)發(fā)性肝癌患者采取完全腹腔鏡切除術(shù)治療符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)化的主要目標(biāo)。徐治軍等[6]和歐陽正晟等[7]研究表明，完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)的開腹切除術(shù)（P＜0.01）。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。究其原因可能為以下幾點：①完全腹腔鏡切除術(shù)需要建立氣腹，增大了腹腔粘連張力，術(shù)野廣闊，便于分離腹腔粘連；②通過改變腹腔鏡及相關(guān)器械的方向，避免了無需分離的非術(shù)區(qū)粘連，不影響暴露術(shù)野和操作；③在完全腹腔鏡下切除肝左外葉時，使用切割吻合器切斷殘余肝臟組織及血管，無需分離肝段血管，明顯縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量。值得注重的是，氣腹不僅有利于分離腹腔粘連，而且還具有一定程度的止血功能[9]。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），其主要原因為完全腹腔鏡切除術(shù)通過4孔或5孔法操作，對腹壁神經(jīng)的損傷程度明顯小于傳統(tǒng)開腹切除術(shù)的大切口。

既往復(fù)發(fā)性肝癌再切除的難度較大，腹腔粘連作為困擾完全腹腔鏡切除術(shù)的主要原因之一，增大了氣腹建立及維持氣腹壓的難度，縮小了操作空間。隨著防粘連藥物的應(yīng)用，有效地降低了復(fù)發(fā)性肝癌患者初次手術(shù)后發(fā)生腹腔粘連的概率，即使在完全腹腔鏡切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腹腔粘連，也可以借助超聲刀有效分離。本研究納入的兩組患者均存在腹腔粘連，但均未見極重度的腹腔粘連，而借助腹腔鏡視野放大效應(yīng)和氣腹壓均有利于腹腔粘連的分離，進而解釋完全腹腔鏡切除術(shù)分離輕、中度腹腔粘連的優(yōu)勢明顯大于傳統(tǒng)開腹切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)切口長度、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.01），其原因為完全腹腔鏡切除術(shù)的創(chuàng)傷明顯小于開腹切除術(shù)，有利于患者術(shù)后康復(fù)。由于完全腹腔鏡切除術(shù)與開腹切除術(shù)的創(chuàng)傷具有很大差異，且手術(shù)創(chuàng)傷對機體免疫功能的影響較大，因此在復(fù)發(fā)性肝癌患者手術(shù)方式的選擇上，應(yīng)考慮不同手術(shù)方式對免疫功能的影響[10-11]。周兵等[12]研究表明，開放性肝切除術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大而觸發(fā)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，對機體免疫功能的影響大于完全腹腔鏡切除術(shù)。全血淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞、CD8+T細胞及NK細胞可以協(xié)同產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應(yīng)，參與腫瘤免疫監(jiān)視的調(diào)控作用。本研究比較了兩組患者圍手術(shù)期免疫功能指標(biāo)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后免疫功能均得到了不同程度的抑制，其中對照組患者術(shù)后3天和術(shù)后7天的全血淋巴細胞計數(shù)、CD8+T細胞、NK細胞水平均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），術(shù)后3天的CD4+T細胞水平較本組術(shù)前降低（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3天和術(shù)后7天的全血淋巴細胞計數(shù)、NK細胞水平均較本組術(shù)前降低（P＜0.05），術(shù)后3天的CD4+T細胞水平較本組術(shù)前降低（P＜0.05）；與此同時，對照組患者術(shù)后3天的全血淋巴細胞計數(shù)、CD4+T細胞、CD8+T細胞水平均低于觀察組，術(shù)后7天的CD8+T細胞、NK細胞水平均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明不同程度的手術(shù)創(chuàng)傷對機體免疫功能的影響存在差異，而完全腹腔鏡切除術(shù)對患者免疫功能的影響小于開腹切除術(shù)。但在完全腹腔鏡切除術(shù)中，應(yīng)避免片面地追求微創(chuàng)而過度延長操作時間，防止因中轉(zhuǎn)開腹不及時而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

張杰等[13]對12例行完全腹腔鏡切除術(shù)的復(fù)發(fā)性肝癌患者的療效進行分析，結(jié)果顯示所有患者均順利完成手術(shù)，預(yù)后良好，1年無瘤生存率高達100%。王文斌等[14]對24例復(fù)發(fā)性肝癌患者采取完全腹腔鏡切除術(shù)治療，研究認為只要嚴(yán)格評估肝儲備功能、手術(shù)風(fēng)險、適應(yīng)證和禁忌證，完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌是可靠的。本研究54例行完全腹腔鏡切除術(shù)的復(fù)發(fā)性肝癌患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，術(shù)中及術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；患者的1年生存率為100%，僅有2例患者出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)，經(jīng)射頻消融治療后獲得滿意的效果，整體療效與開腹切除術(shù)相當(dāng)；表明完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的可行性應(yīng)值得肯定。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者中各有2例患者出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)，可能是因為原病灶側(cè)的復(fù)發(fā)性肝癌術(shù)區(qū)易存在中、重度腹腔粘連影響療效。對于原病灶對側(cè)的復(fù)發(fā)性肝癌患者而言，術(shù)區(qū)的腹腔粘連以輕度為主，對完全腹腔鏡切除術(shù)的干擾程度低，因而可以明顯減少因分離腹腔粘連引起的出血，縮短手術(shù)時間[15]。因而可以推測，完全腹腔鏡切除術(shù)尤其適用于治療對側(cè)或位于肝左葉、肝右葉邊緣等淺表部分的復(fù)發(fā)性肝癌。但本研究的樣本量較少，且缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，僅初步分析完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌的可行性，未明確復(fù)發(fā)性肝癌患者術(shù)后免疫功能與治療效果及預(yù)后的關(guān)系，因而在以后的研究中仍需要嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)要求，擴大研究規(guī)模，增加樣本量，延長隨訪時間，分析免疫功能與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，驗證完全腹腔鏡切除術(shù)對復(fù)發(fā)性肝癌的長期療效，為合理選擇術(shù)式提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

綜上所述，完全腹腔鏡切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝癌具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、免疫功能抑制程度低等優(yōu)點，其可行性應(yīng)值得肯定，值得臨床進一步研究應(yīng)用。