彭凱琴，幸順麗，權(quán)福實(shí)，李寧，陸艷

（1.銅仁學(xué)院教育學(xué)院，貴州銅仁 554300；2.銅仁康復(fù)醫(yī)院，貴州銅仁 554300；3.延吉市智障兒童康復(fù)訓(xùn)練中心，吉林延吉 222401）

1 問(wèn)題的提出

近年來(lái)，“早期干預(yù)”一詞在康復(fù)、教育等領(lǐng)域頗受關(guān)注，就特殊教育行業(yè)來(lái)說(shuō)，其服務(wù)對(duì)象是各種有缺陷的特殊人群，而早期干預(yù)的對(duì)象是確定身心障礙/缺陷的嬰幼兒、發(fā)展遲緩嬰幼兒、高危的嬰幼兒及其這三類群體的家庭，基本上概括了所有的特殊教育行業(yè)的服務(wù)對(duì)象，由此可見(jiàn)早期干預(yù)對(duì)患有障礙或者殘疾的孩子的重要性就不言而喻了。腦癱是指從出生后一個(gè)月內(nèi)腦發(fā)育尚未成熟階段，由于非進(jìn)行性腦損傷所致的以姿勢(shì)各運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的綜合征。是小兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)障礙綜合征，病變部位在腦，累及四肢，常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言障礙等癥狀。對(duì)于學(xué)齡前腦癱兒童來(lái)說(shuō)，他們還未接受過(guò)系統(tǒng)的教育，生活圈子小，其中大多數(shù)學(xué)齡前腦癱兒童認(rèn)知與言語(yǔ)功能比普通兒童弱。對(duì)于這樣一群更弱勢(shì)的腦性癱瘓兒童來(lái)說(shuō)，一旦確診，早期干預(yù)就顯得尤為重要。早期干預(yù)本就是特教和康復(fù)工作者們與時(shí)間做斗爭(zhēng)。如何在腦癱兒童訓(xùn)練早期利用更多的時(shí)間，做到更多更精準(zhǔn)的康復(fù)是康復(fù)學(xué)與特殊教育行業(yè)重要工作之一。

在T 市某康復(fù)醫(yī)院，學(xué)齡前腦癱兒童都是單獨(dú)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練或者認(rèn)知訓(xùn)練，再加上其他的功能性康復(fù)、推拿針灸等，所花費(fèi)的時(shí)間很多。以至于許多腦癱兒童需要住院，正是因?yàn)橐惶斓目祻?fù)訓(xùn)練，而家離醫(yī)院的距離也不近。所以本研究嘗試將特教中的認(rèn)知教育和康復(fù)中的言語(yǔ)康復(fù)結(jié)合，將本來(lái)2 個(gè)課堂合并成1 個(gè)課堂，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教結(jié)合同課訓(xùn)練。

醫(yī)教結(jié)合是在幼兒園、 學(xué)校等特殊兒童教育機(jī)構(gòu)中將醫(yī)療康復(fù)和教育訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，在教育過(guò)程中滲透康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)訓(xùn)練中融合教育，將二者融為一體，以此促進(jìn)特殊兒童的全面發(fā)展。很多家長(zhǎng)局限于單一地去特殊教育學(xué)校學(xué)習(xí)，去康復(fù)醫(yī)院或康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。其實(shí)這兩者完全可以結(jié)合，并且能夠達(dá)到很好地訓(xùn)練效果。首先，節(jié)省了來(lái)回跑的時(shí)間；其次，減少了所花費(fèi)的費(fèi)用；另外，能夠讓兒童在訓(xùn)練過(guò)程中感受到更多的趣味。

2 研究設(shè)計(jì)

（1）研究對(duì)象。

小欣，女，四歲，“右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)異常2+年”腦癱患者，在T 市某康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是功能性康復(fù)、 腦癱肢體綜合訓(xùn)練等治療。經(jīng)過(guò)我們對(duì)小欣的觀察、 小欣的奶奶提供的信息以及該康復(fù)醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料顯示，小欣能和醫(yī)護(hù)進(jìn)行對(duì)話，能向家屬索要東西。說(shuō)話能成句，能主動(dòng)與他人打招呼，吐字較入院時(shí)清晰，但言語(yǔ)發(fā)音并不清楚，能簡(jiǎn)單進(jìn)行對(duì)答；注意力不集中；喜歡唱歌，對(duì)音樂(lè)有樂(lè)感，但對(duì)于英文字母歌、拍手歌、 讀書郎等早教兒歌方面還是空白的； 性格內(nèi)向，在別人的提示下能勉強(qiáng)數(shù)到10，但并不認(rèn)識(shí)單獨(dú)的數(shù)字2～10，跟數(shù)到50；在顏色認(rèn)知方面尚有缺陷，看到的顏色不知道是什么顏色。

（2）研究方法。

①訪談法。此次采用了面對(duì)面訪談法，研究者向小欣的家長(zhǎng)以及功能性康復(fù)訓(xùn)練師收集了小欣的基本資料，對(duì)小欣的基本情況、 家庭環(huán)境等做了一個(gè)初步了解，為后面提供參考數(shù)據(jù)。②觀察法。在小欣進(jìn)行功能性康復(fù)時(shí)，我們?cè)谂赃呌^察小欣的行為并記錄。在個(gè)別化訓(xùn)練期間，運(yùn)用個(gè)別化訓(xùn)練方案表記錄小欣每一天的表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間為七天。③強(qiáng)化法。在本次訓(xùn)練過(guò)程中，我們通過(guò)連續(xù)強(qiáng)化法和間歇強(qiáng)化法（即獎(jiǎng)勵(lì)）讓兒童在訓(xùn)練時(shí)比以前更集中注意力，在訓(xùn)練期間表現(xiàn)良好，即給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

3 訓(xùn)練內(nèi)容

（1）訓(xùn)練目標(biāo)與研究問(wèn)題。

①根據(jù)我們收集到的有關(guān)小欣的數(shù)據(jù)，為小欣定制了三個(gè)訓(xùn)練目標(biāo)：(a)能夠認(rèn)識(shí)并讀出來(lái)1～10 這些數(shù)字;(a)能夠分辨并且認(rèn)識(shí)紅、黃、藍(lán)、綠、紫等五種顏色;(c)會(huì)唱英文字母歌。

②根據(jù)研究對(duì)象小欣的基本情況與訓(xùn)練目標(biāo)，從以下角度探究言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練研究問(wèn)題：(a) 言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練過(guò)程中訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)前后變化是什么？ (b)醫(yī)教結(jié)合模式下言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練前后兒童的變化如何？ (c)強(qiáng)化物使用前后兒童的訓(xùn)練效果變化如何？

（2）訓(xùn)練方法。

本研究采用的訓(xùn)練方法為認(rèn)知訓(xùn)練與言語(yǔ)訓(xùn)練結(jié)合，進(jìn)行同課訓(xùn)練。例如：教小欣認(rèn)知紅、黃、藍(lán)、綠、紫等這些顏色。研究者在教授兒童認(rèn)識(shí)顏色的同時(shí)，訓(xùn)練兒童的言語(yǔ)，比如“綠”，“綠”的發(fā)音需要將舌頭蜷曲抵住上顎，這樣發(fā)出的“綠”才標(biāo)準(zhǔn)。再比如“4”“10”，教授兒童1～10 數(shù)字的時(shí)候，不止要教會(huì)兒童認(rèn)識(shí)，同樣還要教授兒童如何讀，以及怎么樣讀才是正確的發(fā)音。讀“4”時(shí)，上下齒需咬緊，舌頭放平。讀“10”時(shí)，也是上下齒需咬緊，雙唇分開(kāi)，但舌頭需要蜷曲。而小欣就分不清平翹舌音，因此在教授1～10 這些數(shù)字時(shí)，不僅訓(xùn)練了兒童的認(rèn)知能力，同樣提高了兒童的言語(yǔ)功能。

（3）訓(xùn)練過(guò)程。

第一次訓(xùn)練，小欣注意力非常不集中，并且小欣性格較內(nèi)向，不愛(ài)說(shuō)話。到第三次訓(xùn)練時(shí)，小欣已經(jīng)完全放松自己。訓(xùn)練過(guò)程中，我們運(yùn)用醫(yī)教結(jié)合的方法，在對(duì)小欣教授字母歌的時(shí)候，糾正小欣字母的發(fā)音，并對(duì)其進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練。訓(xùn)練前三天，小欣學(xué)會(huì)了在不提示的情況下清晰的數(shù)1～10，但還不能認(rèn)識(shí)這些數(shù)字。并且英文字母歌只會(huì)第一句，顏色也只能在提示的情況下說(shuō)出顏色名稱。到了第五天，小欣的訓(xùn)練成果顯著提升。能夠分辨顏色，并且能較完整流暢地唱26 個(gè)英文字母歌，發(fā)音有所改善，但還不是特別標(biāo)準(zhǔn)。小欣注意力容易分散，所以在訓(xùn)練過(guò)程中我們會(huì)使用恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)化物來(lái)吸引小欣繼續(xù)配合訓(xùn)練。訓(xùn)練中途，我們會(huì)給小欣10～15min 的休息時(shí)間，具體時(shí)間看訓(xùn)練中小欣的表現(xiàn)來(lái)定。休息時(shí)間，便帶領(lǐng)小欣玩游戲或者讓小欣自由支配休息時(shí)間。

在整個(gè)訓(xùn)練中，我們對(duì)小欣進(jìn)行了醫(yī)學(xué)上的發(fā)音訓(xùn)練和言語(yǔ)康復(fù)，也在教育上教會(huì)了小欣在認(rèn)知方面和言語(yǔ)方面的知識(shí)。具體操作比如26 個(gè)英文字母歌，根據(jù)歌曲的節(jié)奏將字母分成不同的組，每一組字母的顏色都不一樣，所以在教授字母歌的同時(shí)，小欣也能夠?qū)W習(xí)如何分辨顏色，并且糾正小欣的發(fā)音，訓(xùn)練其言語(yǔ)能力同時(shí)，認(rèn)知能力也得到了不同程度的提升。

4 結(jié)果分析

(1)兒童訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)及兒童表現(xiàn)情況。

第一天言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練前，言語(yǔ)訓(xùn)練30min+認(rèn)知訓(xùn)練30min（中途無(wú)休息時(shí)間），訓(xùn)練言語(yǔ)時(shí)不太注重認(rèn)知方面的知識(shí)，同樣訓(xùn)練認(rèn)知時(shí)不太注重言語(yǔ)方面的知識(shí)；言語(yǔ)和認(rèn)知訓(xùn)練難以統(tǒng)一知識(shí)點(diǎn)、不易融會(huì)貫通。言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練過(guò)程中，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)50min（中途休息10-15min），因換新訓(xùn)練人員不適應(yīng)而狀態(tài)較差；訓(xùn)練后25min 兒童注意力極難以集中。第二天言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練過(guò)程中訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)1 小時(shí)（中途休息10min），兒童前25min 注意力較后25min 更集中；有訓(xùn)練效果。第三天55min（中途休息15min），訓(xùn)練效果較明顯；訓(xùn)練后20min 因兒童疲勞而訓(xùn)練效果較差。第四天50min（中途休息10min），訓(xùn)練效果較明顯；訓(xùn)練后20min 因兒童疲勞而訓(xùn)練效果較差； 但較前三天效果更明顯，第五天40min（開(kāi)始吸引注意力5min），訓(xùn)練效果較明顯；訓(xùn)練后20min 因兒童疲勞而訓(xùn)練效果較差；但較前三天效果更明顯。第六天30min，訓(xùn)練效果顯著；言語(yǔ)與認(rèn)知兩方面均有提高。第七天30min，訓(xùn)練效果顯著；兩方面知識(shí)點(diǎn)融合增長(zhǎng)。

（2）醫(yī)教結(jié)合模式下言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練前后的對(duì)比分析。

訓(xùn)練前：認(rèn)識(shí)1，不會(huì)加法，不會(huì)字母歌，獨(dú)自數(shù)到50 需要提示8 次，不會(huì)讀出紅黃藍(lán)綠紫的顏色名稱；訓(xùn)練后：認(rèn)識(shí)1～10，會(huì)1+1=2,1+2=3……1+4=5，能夠獨(dú)自完整的唱完字母歌，獨(dú)自數(shù)到50 需要提示2 次，認(rèn)識(shí)并且能夠讀出紅黃藍(lán)綠紫不同的顏色名稱。訓(xùn)練結(jié)果顯示，小欣達(dá)到了研究者設(shè)定的目標(biāo)，并且還學(xué)會(huì)了1+1=2,1+2=3……1+4=5 這些簡(jiǎn)單的加法。說(shuō)明醫(yī)教結(jié)合應(yīng)用于學(xué)齡前腦癱兒童的個(gè)別化訓(xùn)練中是有效的。并且，認(rèn)知訓(xùn)練以及言語(yǔ)訓(xùn)練同課進(jìn)行對(duì)學(xué)齡前腦癱兒童而言是完全可以接受的。訓(xùn)練過(guò)程中，我們也詳細(xì)地記錄了每一次訓(xùn)練時(shí)小欣能夠獨(dú)自數(shù)到50 需要研究者提示多少次。

圖1 兒童獨(dú)自數(shù)到50 需要提示的次數(shù)

從圖1中我們可以得知，小欣的提示次數(shù)一周內(nèi)基本上是呈下降趨勢(shì)的，并且不止是數(shù)到50，在第六天訓(xùn)練時(shí)，我們讓小欣從1 數(shù)到60，也能自己獨(dú)立的數(shù)完，提示次數(shù)為3 次。這些數(shù)據(jù)可以有力地說(shuō)明醫(yī)教結(jié)合應(yīng)用于學(xué)齡前腦癱兒童的認(rèn)知與言語(yǔ)訓(xùn)練中是有效的，并且效果顯著。

（3）強(qiáng)化物的種類、使用時(shí)間及其影響效果。

表1 學(xué)齡前腦癱兒童訓(xùn)練前后對(duì)比表

強(qiáng)化物是心理學(xué)實(shí)驗(yàn)中的重要概念之一，好的強(qiáng)化物（正強(qiáng)化物）能夠提高特定反應(yīng)的可能性，或使特定反應(yīng)的概率增加的任何事物或事，如集中注意力、提高學(xué)習(xí)成績(jī)或某方面的技能。在言語(yǔ)和認(rèn)知同課訓(xùn)練案例過(guò)程中，兒童難免容易感到疲勞、注意力分散等現(xiàn)象，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間階段給予兒童合適的強(qiáng)化物能夠達(dá)到事半功倍的效果。

5 討論與建議

5.1 認(rèn)知訓(xùn)練與言語(yǔ)訓(xùn)練同課進(jìn)行能夠縮短訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)

由于小欣在訓(xùn)練過(guò)程中同時(shí)接受言語(yǔ)訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練前期研究者發(fā)現(xiàn)小欣每次時(shí)間過(guò)了一半容易感到疲勞，并且訓(xùn)練效果也不是很好。于是研究者將訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)縮短了20min，盡管時(shí)間縮短了，但訓(xùn)練效果并沒(méi)有降低，反而有所提高。如果將認(rèn)知訓(xùn)練與言語(yǔ)訓(xùn)練分開(kāi)，會(huì)比兩者同時(shí)進(jìn)行多了最少半個(gè)小時(shí)，疲勞感同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生。所以認(rèn)知訓(xùn)練與言語(yǔ)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行能夠縮短訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)，剩下的時(shí)間有利于學(xué)齡前腦癱兒童去做其他的康復(fù)訓(xùn)練。

由于同課進(jìn)行的時(shí)間較短，訓(xùn)練過(guò)程需利用好每分每秒，這就需要兒童和研究者互相配合，因此研究者要與訓(xùn)練兒童建立良好的關(guān)系。在訓(xùn)練前，收集兒童的數(shù)據(jù)時(shí)，是研究者熟悉兒童的過(guò)程，同時(shí)也是兒童開(kāi)始接觸研究者的過(guò)程。在這一階段，兒童和研究者應(yīng)該相互熟悉，建立良好的關(guān)系，這樣訓(xùn)練時(shí)兒童才不會(huì)反抗，容易配合。

5.2 醫(yī)教結(jié)合對(duì)兒童的認(rèn)知能力與言語(yǔ)能力有益

從訓(xùn)練結(jié)果中得知，在醫(yī)教結(jié)合背景下，小欣的三個(gè)目標(biāo)全部達(dá)成，并且還學(xué)會(huì)了目標(biāo)之外的知識(shí)。訓(xùn)練一個(gè)禮拜，小欣的認(rèn)知能力得到顯著提高，言語(yǔ)能力也有所改善。但在前三天訓(xùn)練中，小欣的表現(xiàn)一直都是差強(qiáng)人意，一度讓我們認(rèn)為這次訓(xùn)練結(jié)果是以失敗告終。結(jié)果到了第四天，小欣的進(jìn)步簡(jiǎn)直突飛猛進(jìn)，當(dāng)然，這也與研究者改變了自己的教學(xué)方法有關(guān)。因?yàn)檠芯空吒鶕?jù)小欣的表現(xiàn)來(lái)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，反思自己做得不好的地方。只有雙方共同進(jìn)步，訓(xùn)練才會(huì)變得越來(lái)越好。所以研究者應(yīng)該根據(jù)訓(xùn)練結(jié)果及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案，并經(jīng)常反思自己。

5.3 強(qiáng)化物能夠集中兒童的注意力

認(rèn)知訓(xùn)練和言語(yǔ)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，兒童容易感到疲勞、注意力分散，此時(shí)可以用兒童感興趣的強(qiáng)化物激勵(lì)兒童繼續(xù)學(xué)習(xí)或者提高兒童學(xué)習(xí)的興趣。研究者用的強(qiáng)化物有零食、動(dòng)畫片、集體游戲、兒童所喜愛(ài)的玩具等。在兒童注意力開(kāi)始分散的時(shí)候?qū)和褂脧?qiáng)化物產(chǎn)生的效果最好。選擇強(qiáng)化物也有要求，即要找到合適兒童的強(qiáng)化物。

（1）兒童對(duì)強(qiáng)化物本身的興趣不應(yīng)超過(guò)對(duì)訓(xùn)練活動(dòng)本身的興趣。在訓(xùn)練過(guò)程中，研究者發(fā)現(xiàn)將團(tuán)體游戲作為強(qiáng)化物所引起的效果并不是很好，兒童的興趣持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。如果強(qiáng)化物是兒童本身很感興趣的零食、動(dòng)畫片或者玩具，那么兒童在訓(xùn)練時(shí)的表現(xiàn)會(huì)更好，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。但是，如果研究者把手機(jī)給兒童放其最喜歡的歌曲，那么兒童就會(huì)一直拿著手機(jī)不放，這樣接下來(lái)的訓(xùn)練就難以進(jìn)行。所以，強(qiáng)化物應(yīng)是兒童的興趣點(diǎn)，但兒童對(duì)強(qiáng)化物本身的興趣不應(yīng)超過(guò)對(duì)活動(dòng)的興趣。

（2）強(qiáng)化物的選擇要與兒童特點(diǎn)相適宜。在個(gè)別化教學(xué)中，如何選擇強(qiáng)化物不僅取決于特殊兒童的特點(diǎn)，也要符合教育內(nèi)容以及教育目標(biāo)。首先要考慮兒童的特征，由于特殊兒童的個(gè)體差異性較大，每個(gè)兒童的愛(ài)好、興趣都不同，所以強(qiáng)化物的選擇要以兒童為中心，在兒童的理解范圍之內(nèi)。

（3）強(qiáng)化物的選擇還應(yīng)考慮到強(qiáng)化環(huán)境的適用性。研究者是在特教室給學(xué)齡前腦癱兒童上課的，特教室可以容納10 個(gè)學(xué)生左右。因此有的時(shí)候教室會(huì)出現(xiàn)2～3 個(gè)學(xué)生一起上課的現(xiàn)象。這個(gè)時(shí)候，如果有的兒童喜歡玩尖叫雞，但是又有別的兒童也在上課，就不適合將尖叫雞作為這名兒童的強(qiáng)化物。所以對(duì)兒童具有強(qiáng)化的刺激物不一定在所有環(huán)境中都適用。

（4）強(qiáng)化物應(yīng)及時(shí)呈現(xiàn)也要及時(shí)去除。訓(xùn)練過(guò)程中，如果兒童表現(xiàn)出不配合、東張西望、發(fā)呆這些情況時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)的呈現(xiàn)強(qiáng)化物激勵(lì)兒童繼續(xù)訓(xùn)練。另外，兒童接觸強(qiáng)化物的時(shí)間不宜太久，否則容易產(chǎn)生不再參加活動(dòng)的現(xiàn)象。

綜上所述，使用強(qiáng)化物能夠輔助兒童的個(gè)訓(xùn)活動(dòng)，促進(jìn)兒童能力的發(fā)展。