邸晶磊 高強(qiáng) 馮全彥 韓耀南 陳濤

(六盤(pán)水市第二人民醫(yī)院外二科，貴州 六枝特區(qū) 553400)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的復(fù)雜骨折，隨著老齡社會(huì)到來(lái)，發(fā)生率逐年上升，對(duì)于不穩(wěn)定性粗隆間骨折優(yōu)先選擇髓內(nèi)固定[1]。目前臨床常用的髓內(nèi)固定器械有Gamma釘、PFN、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFN-A)和新近推出的INTER-tan等。本研究回顧性分析我院收治的股骨粗隆間骨折患者58例，分別采用國(guó)產(chǎn)PFN-A和INER-tan固定治療，比較二者的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月我院收治老年股骨粗隆間骨折58例，所有患者年齡≥60歲 ，均為閉合性骨折，除外病理性骨折；其中國(guó)產(chǎn)PFN-A內(nèi)固定32例(PFN-A組)，國(guó)產(chǎn)INTER-tan內(nèi)固定26例(INTER-tan組)。PFN-A組：男12例，女20例，年齡60～88歲；致傷原因：行走滑到摔傷16例，交通事故傷7例，墜落傷9例；骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例。INTER-tan組：男9例，女17例，年齡60～83歲；致傷原因：行走滑到摔傷17例，交通事故傷6例，墜落傷3例；骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：入院后骨科常規(guī)處理，CT三維重建了解骨折類(lèi)型，根據(jù)患者具體情況及要求選用內(nèi)固定方式。兩組均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。(2)手術(shù)方法：由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛2.5 g；硬膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉，牽引床上患髖內(nèi)旋10～20°、內(nèi)收5～10°，消毒，鋪巾。在“C”型臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位透視下，盡可能將骨折復(fù)位，恢復(fù)頸干角，前傾角和股骨內(nèi)皮質(zhì)連續(xù)性，必要時(shí)可予以經(jīng)皮克氏針或有限小切口入路骨膜剝離子輔助復(fù)位。在股骨大粗隆向近心端作長(zhǎng)約5 cm的縱行切口，切開(kāi)皮膚，鈍性分開(kāi)外展肌，顯露大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)前1/3及后2/3交界處稍偏內(nèi)開(kāi)口，置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)位置、導(dǎo)針在髓腔中心。PFN-A組：用空心鉆沿沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入主髓內(nèi)釘，注意前傾角，在側(cè)向鎖定導(dǎo)向器引導(dǎo)下向股骨頭頸中下1/3內(nèi)置入1枚螺旋刀片，側(cè)位透視位于股骨頭頸正中，釘尖距股骨頭軟骨下10～5 mm，鎖緊螺旋刀片，再于主釘遠(yuǎn)端置入1枚鎖定，近端安裝主釘尾帽。INTER-tan組：沿導(dǎo)針進(jìn)行近端擴(kuò)髓，視髓腔粗細(xì)程度選擇是否進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，用手柄將主釘插入髓腔，注意前傾角置入聯(lián)合加壓交鎖釘，在正位透視下，聯(lián)合加壓交鎖釘位于股骨頸和股骨頭中央，釘尖距股骨頭軟骨下5～10 mm，側(cè)位位于股骨頭頸正中，在體外瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下鎖定遠(yuǎn)端，安裝主釘尾帽。(3)術(shù)后處理：兩組術(shù)后處理相同，術(shù)后當(dāng)天再常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛3.75 g一次，術(shù)后第2天起(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 h)每天皮下注射低分子肝素5 000 μ，持續(xù)7 d。術(shù)后第2天囑患者坐起，待疼痛緩解后指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌及足踝功能鍛煉。術(shù)后1周后囑患者借助助行器開(kāi)始部分負(fù)重，并逐步增加負(fù)重量，對(duì)身體條件差不能使用助行器的患者可囑其臥床加強(qiáng)患肢活動(dòng)，每個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，直至骨折愈合。

1.3 療效評(píng)定 末次隨訪(fǎng)時(shí)患肢功能采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定，包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面。

2 結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥：PFN-A組發(fā)生髖內(nèi)翻3例，1例切口發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后傷口延期愈合；INTER-tan釘組發(fā)生髖內(nèi)翻2例。兩組均無(wú)深部感染、股骨頭頸切割、股骨干骨折及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。PFN-A組平均手術(shù)時(shí)間比INTER-tan組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪(fǎng)時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分方面，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PFN-A組與INTER-ten組手術(shù)一般情況及術(shù)后療效比較

3 討 論

股骨近端防髓內(nèi)釘(PFN-A)因其獨(dú)特的螺旋刀片設(shè)計(jì)可增強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)的錨合力，螺旋刀片置入方式是錘擊打入股骨頭頸內(nèi)，不需要鉆孔從而減少松質(zhì)骨丟失，在打入骨質(zhì)時(shí)擠壓周?chē)少|(zhì)骨，使本來(lái)較為疏松的骨質(zhì)更加密集、扎實(shí)，明顯提高抗拔出能力，尤其適合治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[3]，與傳統(tǒng)的髓外鋼板螺釘系統(tǒng)固定相比，PFN-A在固定骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折方面顯示出更強(qiáng)的抗切出、抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力。INTER-tan近端梯形截面的設(shè)計(jì)提供粗隆間旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，預(yù)置的穩(wěn)定螺釘可鎖死近端交鎖裝置，聯(lián)合加壓交鎖釘是咬合雙釘固定，穩(wěn)定性高，有效避免“Z”效應(yīng)，抗旋轉(zhuǎn)，防切出能力強(qiáng)；遠(yuǎn)端采用分叉設(shè)計(jì)，減少了應(yīng)力集中，降低了遠(yuǎn)端周?chē)钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示INTER-tan雙釘系統(tǒng)優(yōu)于PFN-A螺旋刀片抗股骨頭頸切割能力[4]，但臨床上采用PFN-A或INTER-tan均可達(dá)到滿(mǎn)意療效[5-7]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及末次隨訪(fǎng)時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分方面，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但PFN-A組在手術(shù)時(shí)間少于INTER-tan釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上，國(guó)產(chǎn)PFN-A與INTER-tan內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折均固定可靠、效果良好，只要選用合適的手術(shù)適應(yīng)癥，圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作積極治療基礎(chǔ)疾病，掌握正確手術(shù)操作原則，合理抗骨質(zhì)疏松治療和個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，對(duì)老年股骨粗隆間骨折INTER-tan與PFN-A均可以到達(dá)比較好的臨床療效。對(duì)于術(shù)前情況較差老年患者、需要盡量縮短手術(shù)時(shí)間者，PFN-A是一種良好的選擇，既保證了安全，又能提供足夠強(qiáng)度的固定；但對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨折粉碎程度高的患者，選用更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的INTER-tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定未嘗不可。