孫國義 吳寶俊 詹紅星

(1.陜西核工業(yè)417醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710600；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710004；3.西安唐城醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 西安 710600)

小兒鼾癥主要由不同原因所致的扁桃體肥大及腺樣體肥大，進(jìn)而引起上呼吸阻塞、通氣功能障礙與機(jī)體慢性缺氧癥狀，臨床治療主要通過手術(shù)切除肥大病灶。扁桃體剝離術(shù)及腺樣體刮除術(shù)有較大的創(chuàng)傷性，影響機(jī)體功能康復(fù)效果[1-2]。近年來，鼻內(nèi)窺鏡下低溫低離子射頻消融術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，具有切割精準(zhǔn)、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大醫(yī)生及患者所認(rèn)可[3]。本研究旨在探討小兒鼾癥伴過敏性鼻炎采取鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對通氣功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年6月我院收治的小兒鼾癥伴過敏性鼻炎患兒80例，隨機(jī)分成對照組與觀察組，各40例。其中對照組男19例，女21例；年齡3～12歲，平均年齡(7.65±1.08)歲；病程：6個月～3年，平均(1.53±0.28)年。觀察組男21例，女19例；年齡3～12歲，平均年齡(7.61±1.11)歲；病程6個月～3年，平均(1.48±0.30)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患兒睡眠過程中憋氣、打鼾、張口呼吸、遺尿、夜驚；(2)均伴有扁桃體肥大；(3)過敏性鼻炎符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)下呼吸道感染；(2)免疫缺陷性疾病；(3)急性鼻竇炎、哮喘。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家長均知情同意。

1.2 方法 對照組行腺樣體刮除術(shù)聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)，全麻后，患者取仰臥位，使用開口器顯露扁桃體，沿扁桃體外側(cè)從扁桃體上極向下切開舌腭弓游離緣、咽腭弓部分黏膜，分離扁桃體包膜，從上至下游離扁桃體，再用圈套器將扁桃體根部絞斷，采用雙極電凝止血，采用70°鼻內(nèi)窺鏡辨清肥大腺樣體全貌與邊界，并在鼻內(nèi)窺鏡下刮除肥大腺樣體。觀察組行鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，采用扁桃體抓鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，由扁桃體下極從外向內(nèi)切除，切除過程中以等離子刀進(jìn)行止血，待完整切除扁桃體并完全止血后，在鼻內(nèi)窺鏡下實(shí)施腺樣體切除術(shù)，將細(xì)軟導(dǎo)管經(jīng)鼻腔穿入，從口腔拉出，軟腭稍微系緊，充分暴露鼻咽部，置入70°鼻內(nèi)窺鏡，并在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下采用Evac70°刀頭，將肥大腺樣體逐漸消融，消融過程中注意止血操作，并注意避免正常組織損傷，再次經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡確認(rèn)腺樣體切除干凈且無出血后，術(shù)畢。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)兩組手術(shù)療效比較判定標(biāo)準(zhǔn)[4]?？傆行?顯效率+有效率。(2)比較兩組治療前與治療3個月后通氣功能，采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測其AHI、ODI、SLT90%、LAT、LSaO2。(3)比較兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后24 h，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀檢測MDA、SOD、GSH、8-isoPG等指標(biāo)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為97.50%(顯效23例，有效16例，無效1例)高于對照組80.00%(顯效15例，有效17例，無效8例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.507，P=0.013)。

2.2 兩組通氣功能比較 治療后，觀察組AHI、ODI、SLT90%、LAT等指標(biāo)水平均較對照組低，LSaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組通氣功能對比

注：同組術(shù)前相比，*P<0.05

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后MDA、8-isoPG水平較低，SOD、GSH水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)對比

3 討 論

小兒鼾癥伴過敏性鼻炎患兒因通氣不暢可引發(fā)低氧血癥，而手術(shù)治療可有效改善其通氣功能，促進(jìn)呼吸節(jié)律恢復(fù)正常、縮短呼吸暫停時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較高于對照組，治療后觀察組AHI、ODI、SLT90%、LAT、MDA、8-isoPG較低，LSaO2、SOD、GSH較高，表明與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)相比，鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療小兒鼾癥伴過敏性鼻炎可提高臨床療效，改善通氣功能，調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)。腺樣體刮除術(shù)聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)的創(chuàng)傷性較大，易引起較多失血，模糊手術(shù)視野，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可能傷及周圍正常組織，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。鼻內(nèi)窺鏡下低溫低離子消融術(shù)是將等離子射頻到插入組織黏膜下層，在低溫下，利用射頻作用產(chǎn)生劇烈分子運(yùn)動，所產(chǎn)生的能量逐漸傳遞至周圍組織，使周圍組織在低溫狀態(tài)下打開分子鍵，促進(jìn)膠原蛋白分子螺旋收縮，于黏膜固有層形成瘢痕，破壞杯狀細(xì)胞、黏膜下層、腺體膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，抑制感覺神經(jīng)興奮性，并產(chǎn)生一定的篩前神經(jīng)阻滯作用[6-7]。同時(shí)該術(shù)式可對鼻腔黏膜副交感神經(jīng)產(chǎn)生選擇性阻滯作用，降低感覺敏感部位與鼻粘膜副交感神經(jīng)的興奮性，對噴嚏反射弧傳入通路產(chǎn)生破壞作用，減輕鼻粘膜血管擴(kuò)張，減少腺體分泌，降低腺體與避免鼻粘膜對外界刺激的敏感性，從而消除或緩解鼻塞、鼻炎、打噴嚏、流涕等癥狀，有效控制過敏性鼻炎[8]。此外，該術(shù)式主要作用部位為黏膜下層，反應(yīng)溫度較低，不會對鼻纖毛黏液毯功能造成損傷，最大程度上保留患兒鼻粘膜正常生理功能，改善通氣功能[9]。

綜上所述，小兒鼾癥伴過敏性鼻炎采取鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療的療效明顯高于腺樣體刮除術(shù)聯(lián)合扁桃體剝離術(shù)，可有效改善應(yīng)激反應(yīng)，提高通氣功能。