李泉 張程鵬

(渭南市婦幼保健院急診科，陜西 渭南 714000)

急性膽囊炎好發(fā)于老年人，主要因老年患者免疫力低下，加之多數(shù)老年人存在飲食不規(guī)律、過度勞累、膽囊結(jié)石等原因?qū)е履懩已谆疾÷什粩嗌仙齕1]。開腹手術(shù)是治療急性膽囊炎的主要方式，但該術(shù)式有創(chuàng)傷較大、出血量多，對(duì)機(jī)體損傷大，且術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在老年急性膽囊切除術(shù)中得到廣泛開展[2]。目前臨床對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文主要探討老年急性膽囊炎患者實(shí)施不同時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2017年12月期間收治的老年急性膽囊炎患者60例。按手術(shù)時(shí)機(jī)的不同將所有入選病例分為研究組與對(duì)照組，各30例 。研究組男16例，女14例，年齡61～80歲，平均(70.3±4.5)歲，發(fā)病至入院時(shí)間3～42 h，平均(21.5±3.6) h；合并癥：原發(fā)性高血壓11例，糖尿病7例，冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病4例；對(duì)照組男17例，女13例，年齡60～78歲，平均(69.5±4.2)歲，發(fā)病至入院時(shí)間2～44 h，平均(22.0±3.0) h；合并癥：原發(fā)性高血壓10例，糖尿病5例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病4例。納入患者均符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南2011版》[3]中有關(guān)急性膽囊炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)上腹部B超、CT檢查確診，臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱、惡心、喛氣等，發(fā)病48 h內(nèi)入院，無腹腔鏡手術(shù)史及手術(shù)禁忌癥。已排除膽總管或肝內(nèi)外膽管有結(jié)石者、合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、無癥狀膽囊結(jié)石或急性化膿性梗阻性膽管炎者、有凝血功能障礙者、臨床資料不全或治療依從性較差者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥?。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給予常規(guī)治療。手術(shù)操作方式如下：取患者平臥位，給予患者氣管插管全麻，手術(shù)部位行常規(guī)消毒鋪巾后，采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)置為1.3～2.0 kPa。于臍下1 cm處做1 cm大小的橫切口為A孔，以此孔作為觀察孔，于劍突下方約2 cm處做1 cm切口為B孔，此孔為主操作孔，于右肋下取C孔和D孔，通過該兩孔置入腹腔鏡器械和無創(chuàng)傷牽引鉗。保持患者頭高腳低15°，將膽囊及周圍粘連的組織結(jié)構(gòu)分離，若膽囊壓力過大，應(yīng)先進(jìn)行膽囊減壓。對(duì)于膽囊三角的各解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確辨認(rèn)，以防止發(fā)生誤傷，鋏閉膽囊管，膽囊動(dòng)脈結(jié)扎，將病變膽囊切除。若患者存在膽道損傷、廣泛性粘連導(dǎo)致解剖不清及術(shù)中止血困難應(yīng)及時(shí)中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。研究組患者于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)照組患者于發(fā)病72～96 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后兩組均給予抗生素以預(yù)防發(fā)生感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況；記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 研究組術(shù)中出血差為(58.25±8.41) mL，顯著少于對(duì)照組的(76.16±11.26) mL；研究組手術(shù)時(shí)間為(51.42±6.69) mL，顯著短于對(duì)照組的(72.75±10.37) min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.980、9.467，P<0.01)。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，且住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開腹情況比較 研究組術(shù)中因上腹廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹0例、膽道損傷中轉(zhuǎn)開腹0例、術(shù)中止血困難導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹1例(3.33%)，中轉(zhuǎn)開腹率3.33%；對(duì)照組術(shù)中因上腹廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹4例(13.33%)、膽道損傷中轉(zhuǎn)開腹2例(6.67%)、術(shù)中止血困難導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹1例(3.33%)，中轉(zhuǎn)開腹率23.33%。研究組明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，研究組切口感染1例(3.33%)，膽道損傷0例，膽管炎1例(3.33%)，膽瘺0例，并發(fā)癥發(fā)生率6.67%；對(duì)照組切口感染3例(10.00%)，膽道損傷2例(6.67%)，膽管炎2例(6.67%)，膽瘺2例(6.67%)，并發(fā)癥發(fā)生率26.67%。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

以往臨床針對(duì)急性膽囊炎多采取開腹手術(shù)治療，但因老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等全身多系統(tǒng)疾病，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，因而對(duì)開復(fù)術(shù)的耐受性較差[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在一定的爭(zhēng)議[5-6]。有研究[7]指出，針對(duì)急性膽囊炎患者發(fā)病后72 h內(nèi)實(shí)施膽囊切除術(shù)治療效果最佳。本研究結(jié)果顯示，延期手術(shù)的對(duì)照組中轉(zhuǎn)開腹率(23.33%)顯著高于早期手術(shù)的研究組(3.33%)，其原因多為上腹廣泛粘連而導(dǎo)致腹腔鏡難以分離。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，這與報(bào)道的結(jié)論相符[8]。分析原因主要為延期手術(shù)患者病情加重，導(dǎo)致術(shù)中操作難度加大，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中增血量增加。本研究還結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組(30.00%)，提示早期手術(shù)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生具有控制作用，患者病情加重后更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示早期手術(shù)使患者病情得到控制，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并減少住院時(shí)間[9]。因老年患者年齡較大，對(duì)手術(shù)可能不耐受或存在手術(shù)禁忌癥，因此無論如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定治療方案。同時(shí)，為確保手術(shù)安全性，若患者術(shù)中出現(xiàn)膽道損傷、術(shù)中難以止血及腹部粘連的情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹[10]。

因本研究樣本量少，未觀察患者遠(yuǎn)期預(yù)后，因此還應(yīng)對(duì)結(jié)果進(jìn)一步研究。