姚雪芹

(貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550002)

宮頸高級別病變是指高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，它是宮頸的癌前病變，其病因主要是高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)的持續(xù)性感染。高頻電波刀電圈(LEEP)切除術(shù)目前是其主要治療方法[1]。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，不同基因型的HR-HPV感染導致CIN發(fā)生的幾率和嚴重程度有所不同。本文主要分析不同基因型HPV感染導致的宮頸高級別病變的差異及LEEP手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2018年9月在我院婦科門診診治的宮頸高級別CIN患者272例，年齡21～68歲，平均年齡(40.17±2.51)歲。

1.2 方法 宮頸篩查HR-HPV陽性患者，宮頸活檢組織病理學達到CINⅡ級及以上，診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，術(shù)前評估可以在門診手術(shù)者，在門診施行宮頸LEEP錐切術(shù)治療，并對切下的宮頸組織進行組織病理學分析，分析其病變程度、累及腺體、累及象限的數(shù)目及切緣陽性情況。

1.3 宮頸組織病理學診斷標準 宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理學分級分為3級，Ⅰ級：輕度異型，Ⅱ級：中度異型，Ⅲ級：重度異型和原位癌。宮頸癌采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO，2009年)的臨床分期標準，早期浸潤癌為ⅠA期(間質(zhì)浸潤深度<5 mm，寬度≤7 mm)，超過此范圍為浸潤癌。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，分類資料比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 年齡分布 門診CIN患者行LEEP術(shù)的年齡分布為： 21～30歲45例(16.64%)；>31～40歲97例(35.66%)；>40～50歲92例(33.82%)；>50～60歲29例(10.66%)；>60歲9例(3.31%)。

2.2 不同HPV基因型感染的宮頸病變情況 16型：單一感染98例(36.03%)，多重感染(包括合并18型)48例(17.65%)；其它型：單一感染96例(35.29%)，多重感染30例(11.03%)。16型(包括單一型和多重型)病變的嚴重程度、累及腺體、累及象限數(shù)目與其它型比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 HPV16型與其它型感染的宮頸病變比較(n)

注:兩類基因型比較,*P<0.05。

2.3 宮頸活檢與LEEP術(shù)后CIN病變程度的比較 宮頸活檢CIN Ⅱ級者，LEEP術(shù)后病理級別達CIN Ⅲ級者占35.09%(40/114)，無CIN者占10.53%(12/114)，早期浸潤及宮頸癌者為0；宮頸活檢≥CIN Ⅱ～Ⅲ級者，LEEP術(shù)后病理級別升高達早期浸潤及宮頸癌者占12.66%(20/158)，級別降低為CIN Ⅰ～Ⅱ級者占16.46%(26/158)，無CIN者占2.53%(4/158)。

表2 LEEP術(shù)后不同CIN病變程度累及腺體、象限數(shù)目、切緣陽性的比較(n)

注:()內(nèi)為早浸及癌的例數(shù);兩種病例學分類比較，*P<0.05。

3 討 論

宮頸LEEP電環(huán)錐切術(shù)是目前宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的主要治療方法[1]，其優(yōu)點是快速、簡便、出血少，有效去除病灶，確定病變程度，但也存在切除不足，切緣陽性，病灶殘留及術(shù)后宮頸機能不全或切除的宮頸上無病變或有低級別上皮內(nèi)瘤變等問題。

本文結(jié)果顯示，16型(包括單一型和多重型)感染導致CINⅡ～Ⅲ級及以上病變的發(fā)生率(40.81%)高于其它型別(21.32%)，并且是宮頸早期浸潤癌及宮頸癌的最主要病因，同時其病變累腺、累及3個以上象限的發(fā)生率明顯高于其它型別，而其它型感染導致CINⅠ～Ⅱ級病變的發(fā)生率較高(P<0.05)。本文對比宮頸活檢與LEEP術(shù)后的病理學發(fā)現(xiàn)，二者病理診斷結(jié)果符合率約為50%～70%。LEEP術(shù)后宮頸病理級別升高比例約22.22%，并在宮頸活檢CINⅡ～Ⅲ級組中發(fā)現(xiàn)早浸及癌，說明宮頸活檢存在漏檢，導致LEEP術(shù)后宮頸CIN級別升高；LEEP術(shù)能更全面診斷CIN病變，減少早浸及隱匿癌的漏檢[2]。

本文結(jié)果還顯示，LEEP切除CINⅢ級病變約54.41%，切除CINⅡ級病變約32.35%。部分高級別CINⅡ、Ⅲ經(jīng)過宮頸活檢后施行LEEP術(shù)，在切除的宮頸中未發(fā)現(xiàn)CIN病變或者病變級別降低，LEEP術(shù)后病理級別降低約15.44%，這部分患者可能存在過度治療。分析原因可能是CIN病變面積小，活檢時去除了CIN 病灶或較重的病灶，使LEEP術(shù)后宮頸CIN級別降低或無病灶。同時本文中約19.85%的患者LEEP術(shù)后切緣陽性，可能存在病灶殘留、治療不足。值得注意的是，LEEP術(shù)后CIN Ⅱ～Ⅲ級以上組累及腺體、3個以上象限、切緣陽性的比例明顯高于CINⅡ級組，早浸及癌均發(fā)生在CINⅡ～Ⅲ級組(P<0.05)。提示CIN病變級別越高，腺體受累的幾率越大，累及的象限數(shù)目越多，發(fā)生早浸及癌的幾率越高，切緣陽性、病灶殘留的發(fā)生率越高[3]。

文獻[4-6]報道不同級別CIN病變均有自然逆轉(zhuǎn)的幾率，如果能夠判斷哪些高級別CIN可以消退或逆轉(zhuǎn)，則將減少很多CIN的過度治療。鑒于陰道鏡診斷宮頸高級別病變具有較高的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值。因此，應于宮頸活檢后，LEEP手術(shù)前通過陰道鏡檢查再次評估病灶的部位、面積、病變程度，決定是否手術(shù)，再選擇適合的手術(shù)方式，尤其是累及象限數(shù)目>3個以上時，以避免治療不足；而對于病變程度輕，未累及腺體，累及2個以下象限，結(jié)合其感染的HPV基因型，可考慮給予充分的保守治療及觀察隨診，待其自然逆轉(zhuǎn)或消退，防止過度治療。