謝書強，王宏鑫，侯建璽，楊超凡，張華峰，張松健，吳召森，董其強，王寶鋒

隨著社會的進步，高能量損傷導(dǎo)致的肢體離斷損傷屢見不鮮且傷情更嚴(yán)重復(fù)雜，表現(xiàn)為局部組織挫傷重，創(chuàng)面污染重，甚至肢體節(jié)段組織毀損性離斷。斷肢再植時為保全肢體長度、最大限度恢復(fù)肢體功能，采用游離皮瓣[1-3]、異位寄養(yǎng)[4]等技術(shù)再植，雖取得了滿意的效果，但也造成了供區(qū)創(chuàng)傷，增加了手術(shù)風(fēng)險與手術(shù)難度，同時因再植固定方法選擇不當(dāng)?shù)龋赡馨l(fā)生如慢性骨髓炎、骨缺損、骨不連、肢體短縮等后遺癥。近些年來Ilizarov外固定技術(shù)在國內(nèi)的推廣與應(yīng)用，為解決這些再植后遺癥提供了有效的方法[5]。筆者自2009年6月—2017年3月通過改進斷肢再植固定方法，應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定對43例斷肢損傷進行再植，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)操作難度，減少了創(chuàng)傷，再結(jié)合縮短再植后Ilizarov肢體延長技術(shù)[6]，獲得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組43例，男性26例，女性17例；年齡5～58歲，平均39.1歲。單純肢體離斷24例，伴有創(chuàng)傷失血性休克38例，多發(fā)傷合并斷肢5例；上臂4例，前臂7例，腕關(guān)節(jié)離斷3例，大腿1例，膝關(guān)節(jié)1例，小腿21例，足踝部離斷6例。致傷原因：電鋸傷9例，機器擠壓傷15例，道路交通傷14例，重物砸傷5例。完全離斷25例，不全離斷18例。缺血6h以內(nèi)28例，6～8h 15例;肢體毀損嚴(yán)重度評分(mangled extremity severity score，MESS)[7]最低4分，最高9分，平均6.3分。

2 術(shù)前處理

入院后給予包扎止血，迅速建立靜脈通道，補液抗休克，穩(wěn)定生命體征，同時盡快完善相關(guān)術(shù)前檢查、積極備血，組織會診進行再植評估。伴有多發(fā)傷患者啟動多學(xué)科協(xié)作會診救治模式，遵循救命第一、保肢第二、評估兼顧原則；術(shù)前常規(guī)給予第1～2代頭孢菌素抗生素靜脈滴注預(yù)防感染[8]；對于完全離斷肢體，完善術(shù)前準(zhǔn)備的同時，離斷肢體先在手術(shù)室進行清創(chuàng)，做好再植前準(zhǔn)備。

3 再植手術(shù)方法及固定流程

3.1 清創(chuàng)再植手術(shù)方法及原則 以再植成活為目的，徹底清創(chuàng)，切除一切挫滅失活的軟組織，結(jié)合皮膚軟組織、血管缺損情況對骨折端截骨短縮，至少確保一組主要動靜脈血管質(zhì)量能達到直接無張力吻合；采用三、四定點褥式外翻縫合法吻合血管，動靜脈比例均在1∶2以上，血管床軟組織覆蓋良好，神經(jīng)和肌腱盡量一期修復(fù)，過長時可松弛迂曲縫合，為肢體延長提供軟組織長度儲備。遺留創(chuàng)面盡量避免骨與肌腱外露，暫以VSD技術(shù)覆蓋，再植術(shù)后二期選擇皮瓣或植皮修復(fù)，避免造成慢性感染。

3.2 固定流程 第1步，清創(chuàng)后簡單快速固定，靠近關(guān)節(jié)平面離斷者選擇骨圓針交叉固定，骨干平面離斷者選擇遠離創(chuàng)面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定，方便再植；第2步，完成再植操作后在斷肢兩端增加螺紋半針和全針形成組合式外固定，便于術(shù)后護理；第3步，再植成活后續(xù)治療，及時進行外支架動態(tài)調(diào)整，及早進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，促進骨折愈合，對短縮再植者更換Ilizarov延長器進行骨或肢體延長功能重建。

4 再植術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息，保持室溫20～25℃，補充血容量，抗炎、抗凝、擴張血管藥物及營養(yǎng)支持治療，伴有多發(fā)傷者多學(xué)科專家參與術(shù)后管理，采取不抗凝不止血的中性藥物治療，持續(xù)監(jiān)測生命體征變化及再植肢體血液循環(huán)[9]，特別術(shù)后24～48h要嚴(yán)密注意肢體腫脹情況，術(shù)后3d左右肢體張力逐步減輕、滲出減少，說明離斷肢體吻合血管供血和回流通暢，肢體代謝趨向正常，再植存活率和后期功能質(zhì)量明顯提高。術(shù)后2周度過血管危象危險期，再植成活，需創(chuàng)面修復(fù)，如外支架影響術(shù)中操作可拆卸部分支架，完成創(chuàng)面修復(fù)后再進行連接組合固定。

4.1 功能康復(fù)與外固定管理 再植術(shù)后1～2個月結(jié)合肢體成活與創(chuàng)面愈合情況及早進行骨關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，超關(guān)節(jié)外固定者進行松動調(diào)整，下肢再植成活后早期下床逐步增加負重進行功能康復(fù)訓(xùn)練；在骨折愈合的不同階段，早期牢固固定，斷端緩慢微調(diào)加壓。隨著骨折的不斷愈合逐步簡化固定，弱化外固定強度，至骨折達到骨性愈合時松動鋼針固定夾架，2～4周后骨折處無疼痛、無異?；顒?，拆除外固定支架。

4.2 短縮再植后肢體延長[6]再植成活后伴有肢體短縮患者進行Ilizarov技術(shù)骨延長和肢體延長，分別在術(shù)后1.5～8個月行肢體延長。選擇在遠離斷端的肢體平面采用T 型直徑2mm連孔微創(chuàng)截骨器截骨，不同離斷部位安裝相應(yīng)的Ilizarov延長器構(gòu)型，術(shù)后5～7d開始延長患肢，每日分4～6次延長螺母1圈，延長約1mm[10]，由患者及家屬操作。術(shù)后7～10d即下床活動，積極進行主被動膝、踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，延長過程中骨斷端給予適當(dāng)加壓，促進骨折愈合。

結(jié) 果

43例中42例再植肢體成活，1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，經(jīng)再次手術(shù)探查皮瓣修復(fù)再植成活；其中6例伴有骨與肌腱外露于再植術(shù)后7～15d采用皮瓣修復(fù)，23例創(chuàng)面二期植皮，1例多發(fā)傷斷肢術(shù)后壞死截肢。肢體短縮再植在1.0～13.5cm(平均5.3cm)共38例，其中下肢30例，上肢8例，對短縮再植超過2.5cm的18例下肢和1例上肢前臂離斷行Ilizarov技術(shù)肢體延長，延長時間1.7～5.3個月，平均3.1個月，待患側(cè)肢體與對側(cè)肢體等長時停止延長。X線復(fù)查示二期術(shù)后1.5～3個月可見截骨端成骨現(xiàn)象，停止延長后鎖定延長部件，延長后平均帶架時間3～8個月，結(jié)合骨愈合情況逐步簡化外固定架，直至完全拆除。19例中有17例延長段骨痂生長良好；2例骨痂生長稍差，其中1例于延長骨段穿半針刺激，3個月骨礦化良好，骨折端均骨性愈合。1例斷端給予植骨后愈合。所有病例拆除外固定架后給予支具保護1～6個月；隨訪1～9年，平均3.8年，42例肢體外觀及運動功能良好。根據(jù)陳中偉斷肢再植評定標(biāo)準(zhǔn)[11]：優(yōu)：恢復(fù)原工作11例；良：恢復(fù)輕工作19例；可：生活自理12例；差：生活不能自理1例。典型病例見圖1。

a b c

d e f g

圖1 患者男性，21 歲，交通事故致右小腿中下段完全離斷，急診短縮12.5cm再植成活，術(shù)后5個月實施Ilizarov 延長術(shù)。術(shù)后7d拄拐下床活動，進行主被動肢體康復(fù)訓(xùn)練。每月復(fù)查X線片，術(shù)后5個月延長到位，延長段成骨及礦化良好。術(shù)后7個月拆除外固定支架，術(shù)后隨訪1年5個月，再植患肢延長后行走功能正常，膝關(guān)節(jié)活動范圍、伸屈曲0°～130°，踝關(guān)節(jié)伸屈范圍達 30°。a.再植前;b.短縮12.5cm再植后;c.短縮12.5cm再植成活后;d.安裝延長器術(shù)后X線片;e.術(shù)后5個月X線片;f.術(shù)后7個月骨礦化良好;g.拆架后X線片

討 論

自斷肢再植技術(shù)成功開展以來，為縮短組織缺血與再植時間，確保肢體成活，斷肢再植固定理念局限于采用簡單迅速的單一固定方式[12]。在不同的離斷平面常選擇交叉骨圓針、髓內(nèi)針、鋼板螺釘內(nèi)固定或單臂外固定架固定，每種固定方式都有其優(yōu)缺點。交叉骨圓針、髓內(nèi)針、鋼板螺釘內(nèi)固定對顯微外科修復(fù)操作方面影響小，術(shù)后患者舒適程度高；交叉骨圓針與單邊外固定架固定操作時間相對較短，但固定牢固程度相對差；組合式外固定支架可以達到三維空間構(gòu)型，固定穩(wěn)定性與固定強度好，利于早期運動康復(fù)，對骨折端局部愈合環(huán)境影響小，骨折端感染發(fā)生率相對低，固定拆除手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作微創(chuàng)簡單[13]，但占用空間大，影響再植時吻合血管神經(jīng)肌腱等手術(shù)操作(表1)。對于組織挫傷重、污染重、傷情復(fù)雜的斷肢損傷，再植固定沒有統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，選擇不當(dāng)，輕視術(shù)后管理會導(dǎo)致骨感染、骨不連、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直等再植后遺癥發(fā)生。筆者經(jīng)過查詢文獻并結(jié)合以上各種固定方法及優(yōu)缺點，設(shè)計了內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定法應(yīng)用于斷肢再植，改進了斷肢再植固定流程，對各種固定方式選擇揚長避短，引入Ilizarov技術(shù)理念，應(yīng)用于上肢重度創(chuàng)傷與功能重建，前期已取得了滿意的效果[14]。

表1 斷肢再植各種固定方式應(yīng)用對比分析

★劣勢；●優(yōu)勢

第1步，清創(chuàng)后先用交叉骨圓針固定(肢體關(guān)節(jié)或近關(guān)節(jié)端平面離斷者選用)，或選擇遠離創(chuàng)面不影響血管吻合操作的斷肢兩端單邊穿針固定(骨干平面離斷者選用)，然后直接再植，縮短組織缺血時間；第2步，完成再植后增補穿針組合式外固定，近關(guān)節(jié)部位必要時可短期超關(guān)節(jié)固定，穩(wěn)定骨折端彌補簡單固定不牢，便于術(shù)后護理；第3步，成活后及早進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，隨著骨折愈合的不同階段， 實現(xiàn)初期牢固固定、斷端加壓，后期逐步簡化固定強度，減少斷端應(yīng)力遮擋等動態(tài)調(diào)整，促進骨愈合，對再植成活后伴有骨缺損、骨不連、骨感染及肢體過度短縮的患者更換Ilizarov延長器進行骨或肢體延長。通過應(yīng)用此3步固定方法，不但降低了骨感染、骨不連、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直等再植后遺癥的發(fā)生，還能解決上述再植后遺癥的問題；同時對于節(jié)段毀損性肢體離斷傷，采用先短縮再植成活，二期肢體再延長的方法恢復(fù)肢體功能，既擴大了斷肢再植適應(yīng)證范圍，又避免或減少了顯微外科為保留肢體長度采用自體組織移植保肢技術(shù)所增加的額外供區(qū)創(chuàng)傷與再植風(fēng)險；既降低了再植難度，又相對縮短了再植時間，為顯微外科斷肢再植改進了手術(shù)方法，值得臨床推廣。

內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定用于斷肢損傷再植與功能重建，有賴于顯微外科技術(shù)與Ilizarov技術(shù)的完美結(jié)合，對術(shù)者要求較高，需熟練掌握顯微外科與穿針骨外固定兩種操作技術(shù)，尤其正確理解與運用Ilizarov技術(shù)理念，及時進行外固定支架動態(tài)調(diào)整，學(xué)習(xí)曲線較長[15]。在二期肢體Ilizarov延長重建時，攜帶外支架治療周期長，再植術(shù)后管理復(fù)雜，術(shù)者需具備高度的責(zé)任心，防止外固定支架治療期間常見的各種并發(fā)癥[16]。由于長期攜帶外固定支架不便，還需經(jīng)常對患者進行心理疏導(dǎo)與康復(fù)指導(dǎo)，取得患者治療方面的積極配合，最終才能達到滿意療效?？傊?，內(nèi)外結(jié)合分步組合式固定用于斷肢再植，彌補了單一內(nèi)、外固定方式的不足，縮短肢體缺血時間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高再植成活率，減少再植后遺癥的發(fā)生，結(jié)合二期Ilizarov微創(chuàng)肢體延長技術(shù)，可有效提高嚴(yán)重肢體離斷傷再植療效，易于臨床推廣，也為斷肢再植流程優(yōu)化提供了參考依據(jù)。