呂天潤，洪顧麒，陳 群，宋李軍，李 翔

隨著CT在脛骨平臺骨折的應用[1-4]以及致傷機制對脛骨平臺骨折治療的指導意義的不斷深入，一種特殊的脛骨平臺骨折即過伸型[5]脛骨平臺骨折的治療越來越得到重視。由于過伸型損傷固定多位于前方，脛骨結節(jié)及髕韌帶遮擋導致內固定難以安置，而且脛骨平臺前方骨質較疏松，給前方安置內固定強度及支撐力帶來較大影響。目前由于這種類型脛骨平臺骨折少見，可參考文獻資料很少。2013年11月—2017年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨創(chuàng)傷科通過對致傷機制分析研究，結合過伸型脛骨平臺骨折的損傷部位，應用內/外側切口以及鎖定鋼板行脛骨前平臺復位固定，效果滿意。

臨床資料

1 病例納入與排除標準

納入標準：成人新鮮閉合性膝關節(jié)創(chuàng)傷；X線及CT證實脛骨平臺過伸損傷類型骨折；骨折前膝關節(jié)活動無異常；能夠對治療方案理解接受，配合治療。排除標準：患肢局部開放或感染；患肢膝關節(jié)有骨關節(jié)炎或風濕免疫性關節(jié)炎；損傷為陳舊性；全身情況不能耐受手術治療；對治療方案不能接受理解；病理性骨折；合并嚴重血管、神經損傷、骨筋膜室綜合征等。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

2 一般資料

共納入12例患者，男性4例，女性8例；年齡24～65歲，平均53.6歲；致傷原因均為道路交通傷。骨折均為閉合性，無血管、神經損傷，無其他合并傷。除膝關節(jié)正、側位X線檢查外，患者均進行CT掃描，8例接受磁共振檢查。根據CT三柱分型[6-8]，12例中3例為脛骨內側平臺前緣骨折，9例為累及脛骨平臺內外側髁前緣骨折。MR檢查顯示2例腓骨頭骨折有韌帶水腫，其余無明確韌帶斷裂。AO/OTA分型:41-B-3.2共3例，41-B-3.1共5例，41-B-3.3共4例。

術前支具固定于屈膝10°位，觀察腫脹及皮膚軟組織情況，常規(guī)術前測試膝關節(jié)均有過伸，由于該類損傷容易出現(xiàn)血管神經損傷及骨筋膜室綜合征，因此每日動態(tài)監(jiān)測膝關節(jié)皮膚張力，檢查足背動脈搏動及足趾末梢循環(huán)，注意足趾活動及感覺；常規(guī)低分子肝素預防血栓；1周左右腫脹消退手術治療。無一例出現(xiàn)血管神經損傷及骨筋膜室綜合征。

3 手術方法

患者平臥位，全身麻醉，麻醉下先檢查膝關節(jié)伸直穩(wěn)定性。

單純前內側平臺骨折選擇前內側入路，在髕韌帶內側暴露關節(jié)囊，游離內側半月板前角，牽開半月板后顯露塌陷關節(jié)面，在平臺下1cm開窗將塌陷關節(jié)面頂起至直視下解剖復位或略高1～2mm，克氏針臨時固定，缺損處植入同種異體骨，前內側脛骨平臺鎖定解剖鋼板(廈門大博醫(yī)療科技股份有限公司)固定。

累及內外側平臺的病例選擇前外側及內側入路。屈膝60°，先沿脛骨內側棘直切口切開，保護鵝足腱，先將內側平臺后壁解剖復位后進一步屈曲膝關節(jié)至超過90°，使脛骨平臺前方骨折間隙完全打開，取自體髂骨充分植骨，使用國產大博脛骨平臺前內側鎖定鋼板固定內側，根據骨質條件，1例后內側加1塊管型鋼板做支點鋼板，3例通過鋼板復位技術復位(利用解剖鎖定鋼板后傾角，將鋼板橫頭與內側平臺關節(jié)面平行，鋼板尾端傾斜后放置，將鋼板橫頭鎖定螺釘固定關節(jié)面，鋼板置于脛骨平臺前內側，再旋轉鋼板尾端置于脛骨內側中央進一步矯正后傾角，通過透視明確后傾角滿意后充分植骨)。外側入路暴露前外側平臺，將前方塌陷關節(jié)面恢復，直視及透視下判斷關節(jié)面平整，后傾角恢復正常，使用3.5mm系統(tǒng)鎖定排筏鋼板固定外側平臺。

所有病例關節(jié)面下使用排筏技術固定，鎖定4枚螺釘，直視檢查確定螺釘未進入關節(jié)腔，透視下檢查鋼板位置良好，螺釘長度適宜。內固定完成后常規(guī)檢查膝關節(jié)，作前后抽屜試驗、Lachman試驗、內外翻試驗以及撥號試驗，確認膝關節(jié)側副韌帶和交叉韌帶穩(wěn)定性完好，檢查膝關節(jié)無過伸。將半月板及關節(jié)囊縫合于鋼板上預置小孔。常規(guī)縫合切口，內側切口常規(guī)放置引流。

4 術后處理及療效評定

術后支具固定于伸直位或屈曲5°位4～6周，不限制屈曲，預防膝關節(jié)過伸。術后抬高患肢，股四頭肌等長收縮訓練，1周左右關節(jié)腫脹消退，開始膝關節(jié)被動屈曲鍛煉。2周左右切口愈合，開始主動屈伸訓練。每4～6周復查X線，2～3個月開始負重活動。末次隨訪時使用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)功能評分[9]，同時檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性，尤其是有無過伸現(xiàn)象，并對復查的X線片進行下肢力線、膝關節(jié)關節(jié)面及后傾角恢復的評估。

結 果

所有病例切口一期愈合。術后X線片顯示均獲得解剖復位?；颊呔@得隨訪6～18個月，平均9.7個月。骨折愈合時間8～12周，平均10.0周。所有患者術后測量累及的內外側平臺后傾角5°～9°(平均7.9°)，術后半年5°～10°(平均7.7°)。末次隨訪時HSS評分90～98分(平均93.6分)。術后半年關節(jié)屈曲度120°～145°(平均131°)。所有患者Lachman試驗后抽屜試驗、內外翻試驗、撥號試驗均陰性，至末次隨訪時未發(fā)生鋼板及螺釘斷裂現(xiàn)象。 典型病例見圖1。

a b c

d e f g

圖1 患者男性，48歲，道路交通傷。a.術前X線片；b.術前CT；c.麻醉下術前膝關節(jié)過伸不穩(wěn)定；d.固定后穩(wěn)定性恢復正常；e.術后X線片；f.1.5年后取內固定后X線片顯示關節(jié)面、下肢力線及后傾角正常；g.切口及膝關節(jié)功能情況

討 論

過伸型損傷膝關節(jié)脛骨平臺骨折臨床較少見，由于膝關節(jié)伸直位鎖扣效應，在過伸型損傷時，往往造成前平臺塌陷，引起后傾角變小甚至變?yōu)樨撝?，導致膝關節(jié)伸直時前屈，引起不穩(wěn)。該類型骨折屬關節(jié)內骨折，多需要手術治療。由于前平臺可安置內固定的空間有限，髕韌帶及脛骨結節(jié)給內固定安置又造成明顯影響，既往對機制及不穩(wěn)的原因重視不夠，因此此類骨折一直是治療的難點，目前治療方案尚不統(tǒng)一。

1 損傷機制

脛骨平臺過伸型損傷是比較少見的膝關節(jié)損傷[10]，傳統(tǒng)Schatzker分型、Moore分型等并不能充分反映該類型損傷機制；目前多應用羅從風基于CT三柱理論[7，11]對該類型骨折損傷機制的分析。

目前認為脛骨平臺過伸型骨折損傷暴力為膝關節(jié)處于過伸位時來自軸向同時伴或不伴內外翻暴力及內外旋暴力。根據暴力方向，通常過伸型脛骨平臺骨折分為單純過伸型骨折、過伸外翻骨折及過伸內翻骨折[12]。

同時過伸型骨折通常伴有對角線損傷[13]：單純過伸型骨折時后側的牽張暴力可能導致后方結構如后關節(jié)囊 、后交叉韌帶等損傷；過伸外翻骨折對角線損傷可能伴有后內側結構損傷，同時伴有后內側旋轉不穩(wěn)；過伸內翻骨折、對角線損傷可能造成后外側復合體甚至腓骨頭骨折。因此，膝關節(jié)過伸型骨折時通常需要磁共振檢查，排除韌帶軟組織結構損傷[14-15]。

2 手術指征

脛骨平臺骨折系關節(jié)內骨折，治療上需要解剖復位，恢復關節(jié)面的平整及下肢力線[16]。一般認為，關節(jié)面塌陷>5mm需要手術治療。

下肢力線不良是脛骨平臺骨折非常值得重視的問題，通常過伸型損傷內外翻力線不良較少，前后方向不良是關注重點；脛骨平臺過伸型損傷多引起脛骨內外側平臺前緣骨折，造成向前不穩(wěn)，導致膝關節(jié)反曲。若不處理，愈合后容易造成行走困難，即便部分患者愈合也因脛骨平臺后傾角減少甚至變負，增加后交叉韌帶的張力，引起膝關節(jié)不穩(wěn)。同時，脛骨平臺過伸型骨折可能合并韌帶結構損傷，造成膝關節(jié)側方前后及旋轉不穩(wěn)[17]。因此，該類型需積極進行手術治療，以恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。

3 手術入路

脛骨平臺過伸損傷骨折塌陷位于前方，因此入路應以前方為主，由于髕韌帶影響，單一切口難以充分暴露內外側前方骨折，因此通過合適入路，充分顯露骨折并達到解剖復位，恢復關節(jié)面平整，恢復脛骨平臺后傾角。

脛骨外側平臺前方塌陷一般可通過常規(guī)前外側入路充分顯露；通過前外側入路可提供后外側平臺高度為參照，恢復關節(jié)面平整以及充分植骨以達到解剖復位的目的，目前該入路難點在于前外側骨塊多為粉碎性，難以通過現(xiàn)有內固定充分支撐固定。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)內側平臺過伸損傷多分為3個類型：(1)內側平臺整體前傾；(2)內側平臺前半部分塌陷；(3)內側平臺前半部分粉碎。因此內側平臺入路要考慮內側平臺整體復位需求，同時注意和前外側入路之間皮橋距離。因此經過脛骨平臺內側棘向近端延伸的直切口可以充分顯露內側平臺前方以及后方皮質完整性，同時對于內固定安置于前方、內側或后方均較方便。筆者術前常規(guī)測試皮橋間距，均超過10cm，術后無一例出現(xiàn)切口愈合問題。

對于累及脛骨內外髁的過伸損傷，膝關節(jié)前正中入路也可以提供一種選擇。前正中入路[16]可充分暴露脛骨平臺和髁間窩，進行直視下精準復位和固定，但該入路通常需要廣泛剝離軟組織，加重膝關節(jié)周圍皮膚和軟組織損傷，容易引起皮膚及軟組織壞死及感染[18]，造成骨折愈合延遲；同時切口位于前方，早期屈曲鍛煉時較側方雙切口時更加容易引起疼痛，對屈曲康復鍛煉造成影響。目前該入路臨床應用較少。

4 內置入物的選擇

過伸型損傷由于損傷位于內外側平臺前方象限，解剖上內外側固定的空間狹小，且前平臺骨折多疏松，難以確定性固定，因此，選擇合適內固定物需要滿足如下條件：解剖型設計，能夠確實固定前方塌陷關節(jié)面；提供前方平臺疏松骨折足夠支撐；減少軟組織激惹[19]。

目前在前外側平臺多使用3.5mm系統(tǒng)鎖定排筏系統(tǒng)解剖型鋼板固定[20]，此類型鋼板鎖定固定，提供良好角穩(wěn)定，臨床中可適當偏前固定，提供前外側平臺穩(wěn)定性，但臨床中發(fā)現(xiàn)對于Gerdy結節(jié)前方外側平臺粉碎性骨折，單純外側鎖定鋼板因無法放置于該處，難以確定性固定，有時需要準備加用2.7mm系統(tǒng)小鋼板或管型鋼板輔助固定于該區(qū)域。

內側平臺內固定選擇目前用于前內側平臺的解剖型鎖定鋼板較少，通常可使用適合內側前平臺解剖結構的鎖定鋼板或3.5mm系統(tǒng)橈骨遠端T型預彎后固定結合外側平臺排筏技術加強[21]；合并使用線型鋼板加強也可取得滿意效果。筆者目前臨床中使用的內側平臺前內側解剖鎖定鋼板基本覆蓋脛骨斜坡內側起脛骨內側平臺前1/2，達到良好固定效果。

5 復位的問題

過伸型損傷解剖復位關節(jié)面，恢復下肢力線及后傾角是復位的要求和目的。

對于單純內側或外側平臺前方骨折，通常打開關節(jié)囊顯露關節(jié)面，以后方平臺為參考可以恢復前方平臺關節(jié)面平整，達到關節(jié)面解剖復位；由于前方平臺骨質較為疏松，復位后容易造成丟失，難以臨時固定，因此植骨是復位后預防丟失的主要措施；同時由于骨質疏松，過多墊高前平臺1～2mm可在后來伸直活動的訓練中恢復到正常高度。

對于累及整個內外髁的過伸型骨折，和一般屈曲型損傷或內外翻等機制引起的脛骨平臺骨折復位不同，后傾角的恢復是復位的難點，也是容易忽視的要點，因此，良好恢復后傾角是復位關鍵之一。屈曲膝關節(jié)是恢復后傾角的常用方法，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，過伸損傷多造成前方塌陷或嵌插，一般的屈曲膝關節(jié)難以復位，超過90°屈曲膝關節(jié)是復位的技巧，解除前方嵌插有利于恢復前方平臺的高度；對于后方張口的骨折，后方解剖復位后用薄管型鋼板稍微過度預彎在后方支點鋼板也可以輔助恢復后傾角；良好復位關節(jié)面平整后的解剖鎖定鋼板復位技術也可以輔助恢復后傾角[17]。

有文獻[12]報道可采用多枚克氏針Joystick技術恢復后傾角，筆者在初期病例中嘗試，復位效果均明顯不如鋼板技術和體位復位技術，后傾角0°后很難進一步加大，而且由于前內側脛骨平臺骨質疏松，容易出現(xiàn)針道切割，造成前內側骨質進一步缺損，鎖定排筏鋼板固定后鎖定螺釘把持力下降，另外也容易出現(xiàn)復位丟失；因此，筆者不推薦在骨質疏松患者及老年患者使用該技術。

6 植骨

通常認為缺損不多的脛骨平臺骨折在復位后使用排筏固定三角穩(wěn)定的解剖鎖定鋼板可以不植骨，然而過伸型損傷的塌陷骨折在關節(jié)面恢復平整之后，遺留骨缺損的腔隙由于骨質疏松，通常難以維持，因此有效的植骨可以有效預防復位后關節(jié)面復位丟失，增強固定后強度。有文獻表明，過伸型骨折植骨率>90%，明顯超過其他損傷類型脛骨平臺骨折手術[21-22]。本組所有病例術中復位后使用同種異體骨移植，有效支撐了關節(jié)面，無一例發(fā)生復位丟失。

7 軟組織韌帶損傷處理

過伸損傷時由于損傷機制的必然，診斷時需要警惕膝關節(jié)皮膚軟組織及韌帶損傷，如合并骨筋膜室綜合征，血管神經韌帶損傷可能性達30%，這充分表明臨床工作中對該損傷機制的骨折認識程度仍然明顯不足，早期觀察和適當屈曲位固定(甚至屈曲位外固定架臨時固定)是非常必要的。本研究由于病例較少，且入院后即對此類合并疾病預防重視，無一例發(fā)生骨筋膜室綜合征和血管神經損傷。

韌帶損傷尤其對角線損傷時需要重視，是否需要同期處理仍有爭議。筆者認為術中檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性是決定是否處理韌帶的指征。若術中發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)在復位固定后仍存在不穩(wěn)，首先需要檢查骨性結構是否復位或固定不到位，只有在骨性結構確認完全恢復后仍然不穩(wěn)再考慮處理韌帶；恢復穩(wěn)定性的膝關節(jié)同期處理韌帶極易出現(xiàn)膝關節(jié)僵硬，因此筆者在臨床中對于脛骨平臺骨折通常略過度復位，通過骨代償軟性結構來減少處置韌帶的比例。本組12例無一例韌帶修補或重建，也無一例出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)。

本組病例結果顯示，過伸型脛骨平臺骨折通過良好復位，恢復脛骨平臺后傾角、關節(jié)面平整以及下肢力線，前外側及內側入路復位及鎖定鋼板技術固定，通過良好的膝關節(jié)穩(wěn)定性，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，取得良好的治療效果。充分認識過伸型脛骨平臺骨折損傷機制，明確該類損傷的治療目的及目標，可以實現(xiàn)良好治療效果。

本組病例樣本量小，隨訪時間也不夠長，需要進一步應用和積累；同時目前缺乏專用前方內固定器械，也缺乏足夠相應機制生物力學研究，需要未來臨床工作中進一步加強研究。