韋中陽(yáng)，孫雨鋒，李國(guó)有

四肢創(chuàng)傷性骨折臨床常見(jiàn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)階段主要通過(guò)內(nèi)固定手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療并具有滿(mǎn)意的治療效果。但臨床經(jīng)驗(yàn)表示內(nèi)固定手術(shù)主要通過(guò)金屬螺釘和鋼板等相關(guān)材料直接連接斷骨，具有一定療效，但術(shù)后患者多存在感染的發(fā)生，進(jìn)而造成二次傷害，這也限制了內(nèi)固定手術(shù)在四肢創(chuàng)傷性骨折中的應(yīng)用[1]。

隨著固定支架技術(shù)的發(fā)展，其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短，臨床應(yīng)用前景廣闊，患肢固定效果更好，肢體功能恢復(fù)更快。外固定支架分為單臂外固定支架和組合式外固定支架，但單臂普通外固定支架抗扭曲能力較差，無(wú)法滿(mǎn)足多平面需求，臨床應(yīng)用受到限制，而組合式外固定支架為三維空間立體構(gòu)型，能夠有效防止外支架斷裂，可適應(yīng)多平面需求，臨床應(yīng)用價(jià)值高[2]。本研究深入探討了組合式外固定支架在四肢創(chuàng)傷性骨折手術(shù)治療中的效果及對(duì)骨代謝及炎性因子水平的影響，旨在為其術(shù)式的科學(xué)選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料 2015年1月—2017年12月筆者醫(yī)院治療四肢骨折患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線、CT等影像學(xué)確診為四肢長(zhǎng)骨干骨折，未合并神經(jīng)血管損傷；(2)均為閉合性骨折；(3)有明確的創(chuàng)傷史；(4)年齡≥18歲，<65歲；(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)伴有骨質(zhì)疏松者；(3)合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等疾病。根據(jù)治療方法，將患者分為組合式外固定支架組(n=43)和內(nèi)固定組(n=41)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2 治療及隨訪方法 所有患者進(jìn)行生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)等常規(guī)檢查和處理。內(nèi)固定治療組：借助骨板、金屬螺釘?shù)炔牧现苯佑跀喙莾?nèi)部聯(lián)合和固定，部分患者于X線透視輔助下進(jìn)行手術(shù)復(fù)位或針撥復(fù)位，確定復(fù)位良好后克氏針固定。

外固定支架治療：患者取仰臥位，術(shù)前牽引骨折部位，進(jìn)行局部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，X線透視下分別于骨折近端和遠(yuǎn)端置2枚固定螺釘進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后進(jìn)行手術(shù)操作并安裝外固定架(江蘇雙羊醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：WGDⅢ)，可根據(jù)患者的具體情況調(diào)整壓力并對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)和縫合，康復(fù)過(guò)程中定期X線觀察骨折愈合情況，根據(jù)患者的具體回復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

3 檢查方法 取兩組患者治療前、術(shù)后7d空腹靜脈血，離心后分離血清，瓊脂糖凝膠電泳測(cè)量Ⅰ型前膠原羧基端前肽(PICP)和骨γ-羥基谷氨酸蛋白(BGP)水平，酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-1(IL-1)水平。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：治療后骨折完全愈合，未出現(xiàn)感染和畸形癥狀，功能恢復(fù)正常；良：骨折部位愈合，未出現(xiàn)感染和畸形，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；可：肢體縮短<1cm，未出現(xiàn)畸形，功能受到一定影響；差：肢體縮短<2cm，出現(xiàn)畸形，功能及生活受限[3]。

6 結(jié)果

6.1 兩組治療效果比較 組合式外固定支架組治療效果優(yōu)于內(nèi)固定組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

6.2 兩組手術(shù)情況比較 組合式外固定支架組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度和骨折愈合時(shí)間分別為(84.22±24.13)min、(260.41±30.54)mL、(1.51±0.34)cm和(4.10±0.97)個(gè)月，明顯短于內(nèi)固定組(115.67±21.54)min、(410.44±58.87)mL、(5.26±1.24)cm和(6.21±1.22)個(gè)月(P<0.05)。

6.3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較 組合式外固定支架組和內(nèi)固定組術(shù)后7d、拆線時(shí) PICP和BGP均較術(shù)前升高(P<0.05)；組合式外固定支架組術(shù)后7d、拆線時(shí)PICP和BGP明顯高于內(nèi)固定組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

6.4 兩組手術(shù)前后炎性因子指標(biāo)比較 組合式外固定支架組術(shù)后7d、拆線時(shí)CRP、TNF-α和IL-1較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；內(nèi)固定組術(shù)后7d和術(shù)前CRP、TNF-α和IL-1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組合式外固定支架組術(shù)后7d CRP、TNF-α和IL-1明顯低于內(nèi)固定組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組治療效果比較[n(%)]

表3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

表4 兩組手術(shù)前后炎性因子指標(biāo)比較

組別IL-1(ng/mL)術(shù)前術(shù)后7d拆線時(shí)組合式外固定支架組(n=43)18.90±6.1112.24±2.16?4.58±1.01?內(nèi)固定組(n=41)19.20±5.7118.46±1.874.52±1.03?t值-0.232 -14.081 0.270P值0.817 0.000 0.788

與術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

四肢創(chuàng)傷骨折極易出現(xiàn)骨與皮膚缺損、骨不連等臨床并發(fā)癥，傷勢(shì)相對(duì)比較復(fù)雜；隨著四肢創(chuàng)傷骨折病期的延長(zhǎng)，病情嚴(yán)重患者還必須接受截肢，給患者的臨床治療帶來(lái)很大難度，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，在給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦的同時(shí)還顯著增加了患者治療費(fèi)用。對(duì)于四肢創(chuàng)傷骨折患者，良好的固定方式是提高手術(shù)治療效果的有效方法，需要在保證正常血運(yùn)的同時(shí)避免對(duì)肢體周?chē)M織造成額外損傷，有效固定創(chuàng)傷部位，矯正移位并促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。內(nèi)固定是四肢創(chuàng)傷手術(shù)后的有效方法，對(duì)于提高治療效果和改善預(yù)后具有重要意義，其能夠有效保證骨折后的骨骼復(fù)位，進(jìn)而避免骨骼的旋轉(zhuǎn)和移位，但部分臨床研究[3]認(rèn)為內(nèi)固定通過(guò)置入異物進(jìn)行骨骼固定，盡管具有一定效果，但術(shù)后患者出現(xiàn)感染的概率也顯著升高。

外固定支架可針對(duì)骨折部位通過(guò)采用鋁合金、不銹鋼以及鈦合金聯(lián)合制作的外固定器來(lái)實(shí)施外固定，在骨折斷面能夠幫助骨折的快速?gòu)?fù)位并增加應(yīng)力刺激作用[4]。此外，組合式外固定支架的大多數(shù)零件能夠?qū)崿F(xiàn)互換后重新組合，對(duì)斷面剪力具有互逆作用并具有良好的通用性和靈巧性，進(jìn)而方便、快捷、有效地開(kāi)展四肢創(chuàng)傷骨折手術(shù)固定，為患者早期功能恢復(fù)訓(xùn)練奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果提示組合式外固定支架在四肢骨折手術(shù)治療中有較好的應(yīng)用效果，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)。CRP是由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，組織損傷或微生物入侵等炎癥刺激可加速其水平的快速升高，提高其炎癥反應(yīng)程度；TNF-α和IL-1均為重要的炎性因子，其水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)組合式外固定支架在四肢骨折手術(shù)能夠更有效地降低炎性因子水平。外固定手術(shù)采用螺紋針或骨圓針穿入骨干，進(jìn)而避免了對(duì)骨折處的二次損傷，有利于穩(wěn)定患者的生命體征，加速患者術(shù)后愈合。

PICP屬于骨組織特殊膠原蛋白，BGP由成骨細(xì)胞特異性分泌，研究[5]證實(shí)其水平高低與骨細(xì)胞的功能或活性具有正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示組合式外固定支架組術(shù)后7d、拆線時(shí)PICP和BGP均明顯高于內(nèi)固定組。該結(jié)果提示使用組合式外固定支架的四肢創(chuàng)傷骨折生長(zhǎng)恢復(fù)效果更好。組合式外固定支架具有良好的生物學(xué)性能，穩(wěn)定性較強(qiáng)，可以針對(duì)患者骨折位置以及骨折類(lèi)型組合不一樣的構(gòu)型，具有較好的適應(yīng)性，因而術(shù)后患者骨折恢復(fù)更好。