羅 梅，王秀薇，胡 盼，向 勤，胡艷紅

傷口感染是創(chuàng)傷患者的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響傷口愈合，對其正常生活以及后續(xù)治療產(chǎn)生消極影響[1]。有研究報道，微生物的大量繁殖、多耐藥微生物的存在以及細菌微菌落的形成是阻礙傷口愈合的重要因素[2],其感染病原菌的變遷和耐藥菌的逐步上升，已引起廣泛重視。銀離子敷料為新型的傷口敷料，含有一定量的銀化合物，持續(xù)釋放銀離子，具有殺菌抗菌的作用，并且為傷口提供有利的濕性環(huán)境，有效促進傷口愈合[3]。筆者應用該敷料處理創(chuàng)傷后感染傷口，與傳統(tǒng)換藥方法作比較。

臨床資料

1 一般資料 入選標準：符合創(chuàng)傷定義的各類創(chuàng)傷性傷口[4],年齡18～60歲，傷口持續(xù)時間≥21d,傷口面積>3cm2，損傷至真皮層或以下，但未達骨骼及肌腱，性別不限，經(jīng)細菌培養(yǎng)傷口均存在不同程度感染者。排除標準：心、肝、腎功能不全，銀過敏者。剔除標準：不能按規(guī)定療程接受治療者及研究過程中自愿退出者。

納入患者42例，其中男性25例，女性17例;平均年齡(27.38±10.99)歲。傷口持續(xù)時間(從出現(xiàn)傷口到本研究入選時間)25～56d。傷口類型：機械損傷28例(擦傷、擠壓傷等)，燙傷8例，切割傷6例。按治療方法不同分為觀察組和對照組，各21例。傷口面積2.5cm×1.7cm～9.0cm×6.5cm。兩組患者年齡、性別、傷口面積及感染等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，取得患者同意并簽署知情同意書。

2 治療方法 觀察組患者使用德國保赫曼公司提供的德濕銀處理。具體措施：先用碘伏消毒傷口周圍皮膚，有黑痂覆蓋的需要先用剪刀清創(chuàng), 剪去失活、壞死組織，再用生理鹽水棉球清潔傷口，無菌紗布蘸干，然后裁剪適合傷口大小的銀離子敷料填塞傷口床，外覆蓋無菌紗布或棉墊，每日或隔日1次，當傷口有臭味或滲液增多浸透外層敷料時，增加換藥次數(shù)。對照組患者用傳統(tǒng)紗布引流條填塞感染傷口，方法同觀察組，直至愈合或進行傷口Ⅱ期縫合。

3 其他干預措施 干預前后每周評估患者營養(yǎng)攝入和營養(yǎng)狀況，根據(jù)其身高體重、傷口大小、深度和滲液量、排泄與消化道功能，討論制定個體化營養(yǎng)食譜；指導患者注意休息，每周評價1次，動態(tài)調(diào)整。

4 觀察指標

4.1 感染控制 于治療后10d根據(jù)兩組傷口分泌物及肉芽生長情況評估感染控制程度[5]，分為感染控制：分泌物較少，肉芽平實；感染基本控制：分泌物中等，肉芽輕度水腫；感染控制不佳：分泌物較多，肉芽水腫明顯。感染控制率=(感染控制例數(shù)+感染基本控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 療效評價標準 參照文獻[6]及傷口愈合率的高低，制定本研究的療效標準。痊愈：傷口閉合，完全上皮化；顯效：傷口出現(xiàn)新鮮的肉芽組織，分泌物減少，邊緣出現(xiàn)粉紅色的新上皮細胞，干預期間傷口縮小>60%;有效：肉芽組織暗紅，20%<傷口縮小<60%;無效：傷口面積縮小緩慢，干預期間傷口縮小<20%,肉芽蒼白。

4.3 傷口愈合時間 以上皮組織完全覆蓋傷口，3%過氧化氫涂抹局部無氧化反應(陰性結(jié)果)為治愈標準[7]，計算從入組第1天至傷口完全上皮化的時間。

5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料比較采用秩和檢驗，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

6 結(jié)果 觀察組感染控制18例，基本控制2例，控制不佳1例，感染控制率為95.3%；對照組感染控制6例，基本控制7例，控制不佳8例，感染控制率為61.9%；兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者傷口完全愈合時間為(15.4±4.6)d，與對照組(23.9±5.04)d 比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組傷口愈合療效觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組傷口愈合療效比較[n(%)]

討 論

創(chuàng)面愈合是個復雜的過程，受多種因素影響，其中感染是最常見的因素，其影響肉芽組織生長，傷口愈合時間延遲，換藥次數(shù)增加，患者經(jīng)濟負擔加重，而抗生素的長期應用會導致多重耐藥，針對病因的整體治療同時也必須關(guān)注傷口的局部處理，才可以獲得好的臨床療效。

隨著材料科學的不斷進步，傳統(tǒng)的紗布逐漸被新型敷料所代替，銀離子敷料即為其中之一，已經(jīng)在臨床中應用越來越廣泛。銀離子敷料殺菌原理主要依賴其正電荷及重金屬特性，通過與細菌內(nèi)帶負電荷的含巰基蛋白結(jié)合，使細菌變形、失活，從而實現(xiàn)抑菌、殺菌的目的[8]，殺菌效力可持續(xù)7d，且低濃度釋放的銀離子對人體正常細胞沒有任何不良反應，不經(jīng)過體內(nèi)代謝，相對于所有抗生素，用銀離子敷料，細菌病株不會發(fā)生耐藥性改變。本研究結(jié)果表明，治療后10d，觀察組傷口感染控制率為95.3%，而對照組為61.9%，說明含銀敷料能有效清除感染傷口的細菌負荷，用于處理創(chuàng)傷性感染傷口有效可行，在療效上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料組。

郭春蘭和鄧紅艷[9]研究發(fā)現(xiàn)，促進傷口愈合的效果與不同的銀離子材料劑型有關(guān)，油紗狀銀離子敷料質(zhì)地薄弱有彈性，可以確保敷料與傷口的整個表面緊密接觸，油膏可保護傷口邊緣免受浸漬的傷害，預防敷料與傷口粘連，同時對腔隙性傷口的滲液起到良好的引流作用，使傷口壞死組織能有效清除，改善傷口床。從表1可以看出，觀察組14例痊愈，6例顯效，1例有效；而對照組5例痊愈，3例顯效，13例有效。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組愈合時間相比，觀察組比對照組提前8～10d，傷口愈合速度較對照組明顯加快(P<0.05)，這與其他研究[10]結(jié)果相似,說明銀離子敷料在抗菌同時創(chuàng)造一個濕性的傷口愈合環(huán)境[11]，促進傷口愈合的效果比其他敷料優(yōu)越。

綜上所述，銀離子敷料具有良好的控制感染、促進傷口愈合作用，是目前公認的抗菌敷料。但長時間大面積的使用或低劑量的銀反復作用于傷口，是否產(chǎn)生細胞毒性阻礙傷口愈合和傷口耐藥菌的產(chǎn)生，將有待進一步臨床研究的證實。