田文芳，李東暉，王德文

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519020)

在正常孕婦中，凝血酶，凝血因子和纖維蛋白原水平增加，抗凝和纖維蛋白溶解功能減弱，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。這種生理變化有利于產(chǎn)后快速止血，但也會(huì)由于并發(fā)癥而容易產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。因此，早期發(fā)現(xiàn)DIC，早干預(yù)，早治療可以改善預(yù)后，降低死亡率。我們通過檢測不同妊娠時(shí)期正常孕婦及產(chǎn)科早期DIC患者的D-D、FDP、TM值，了解不同妊娠時(shí)期此三項(xiàng)指標(biāo)的生理變化及在產(chǎn)科早期DIC診斷中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院的2015年1月至2017年12月90例正常孕婦（無妊娠合并癥和并發(fā)癥）和16例早期DIC孕婦女。90例正常孕婦根據(jù)孕周不同分為 3組：⑴早孕組（≤12周），30例，年齡18～43 歲；⑵中孕組（13～28 周），30 例，年齡 20～41歲；⑶晚孕組（≥29周），30例，年齡為 20～45歲。⑷產(chǎn)科早期DIC患者16例根據(jù)第七屆全國血栓與止血大會(huì)制定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷，年齡25～46歲。其中羊水栓塞5例，前置胎盤4例，中重度妊娠高血壓征2例，其他原因引起產(chǎn)后大出血5例，出血量均大于500ml。30名正常對(duì)照者是在門診體檢健康，年齡在22至36歲的非孕婦女。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本采集和處理 采集所有受試者靜脈血加入含有枸櫞酸鈉（109mmol/L）0.2ml的真空管內(nèi)1：9混勻，3000r/min離心10min后分離血漿上機(jī)測定，2h內(nèi)完成檢測。

1.2.2 檢測儀器及試劑 日本Sysmex CA1500全自動(dòng)血凝儀和Sysmex HISCL-5000高敏發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀。試劑均由sysmex公司提供。

1.2.3 檢測方法 FDP、D-D在sysmex CA1500全自動(dòng)血凝儀上檢測。TM采用化學(xué)發(fā)光法，在Sysmex HISCL-5000進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

正常孕婦組妊娠各個(gè)時(shí)期的D-D、FDP、TM均高于正常對(duì)照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.產(chǎn)科早期DIC組三項(xiàng)指標(biāo)均高于正常妊娠各個(gè)時(shí)期及正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D-D和FDP隨著妊娠時(shí)間延長逐漸升高，但這兩項(xiàng)指標(biāo)的早孕組和中孕組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05)。晚孕組的D-D和FDP與早孕組和中孕組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TM水平在正常妊娠各個(gè)時(shí)期中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。見表1。

表1 正常孕婦妊娠各個(gè)時(shí)期和產(chǎn)科早期DIC患者D-D、FDP、TM檢測結(jié)果

3 討論

正常婦女妊娠時(shí)血液處于生理性高凝狀態(tài)，并隨著孕期的增加凝血因子水平升高，這些生理變化有利于產(chǎn)后快速止血。妊娠期機(jī)體內(nèi)凝血、抗凝、血小板數(shù)量與功能、纖溶與抗纖溶相互作用以維持妊娠期母胎微循環(huán)[2]。妊娠時(shí)如合并胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等則血液的高凝狀態(tài)更加嚴(yán)重，DIC是血栓與出血并存的病理過程，止血血栓病理改變的主要部分從外源途徑激活了機(jī)體的凝血系統(tǒng)[3]。目前臨床上常用凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fg）來反應(yīng)凝血功能，這些常規(guī)凝血指標(biāo)在DIC治療中發(fā)揮重要作用，但在早期DIC診斷中意義不大[4]。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，F(xiàn)DP則是纖維蛋白原和纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產(chǎn)物。D-D、FDP可用來反映體內(nèi)纖溶活性，D-D水平升高還表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)并且有交聯(lián)的纖維蛋白形成并被降解。有文獻(xiàn)報(bào)道在妊娠的三個(gè)時(shí)期，D-D水平呈階梯性增長(P＜0.05)[5]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示妊娠時(shí)D-D和FDP值明顯高于對(duì)照組，且隨孕期增加而增加。廠家提供D-D臨界值為0.50mg/L，有文獻(xiàn)報(bào)道50%早孕期孕婦、77%中孕期及100%晚孕期的D-D超過0.50mg/L[6]，與本研究結(jié)果相近。有文獻(xiàn)報(bào)道浙江地區(qū)D-D的參考區(qū)間為： 孕 14～20 周，0.36～0.72mg/L； 孕 21～27 周，0.58～1.16mg/L；孕 28～34 周，0.71～1.44mg/L；孕≥35 周，1.15～1.85mg/L[7]。 故 D-D 試劑盒提供的0.50mg/L的臨界值并不適用于妊娠期婦女，因此有必要建立不同孕期參考區(qū)間，以便于及時(shí)和準(zhǔn)確判斷妊娠期婦女的出凝血功能異常。

FDP多用于非孕人群血栓性疾病的篩查和監(jiān)測，在 DIC、血栓性疾病中顯著升高[8，9]。妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)，纖溶酶活性增高，機(jī)體的凝血與纖溶處于動(dòng)態(tài)平衡，纖維蛋白原和纖維蛋白降解增多，F(xiàn)DP濃度升高。同時(shí)也增加了罹患血栓性疾病的危險(xiǎn)[10，11]。本研究所用FDP試劑盒提供5.0μg/ml作為臨界值。FDP在整個(gè)妊娠過程中呈逐漸升高狀態(tài)，但早期升高幅度不大，28周后開始明顯升高[12]。健康妊娠人群28周后有37.8%～94.5%超過這一界定值[13]。袁恩武等[14]研究結(jié)果顯示28周以后，隨著孕周的延長，F(xiàn)DP的含量逐漸升高，36周以后升高更明顯.與28～36周組比較有顯著性差異P＜0.05。因此妊娠期婦女的不能直接引用5.0μg/ml作為臨界值，應(yīng)建立FDP不同孕期的參考區(qū)間。

血栓調(diào)節(jié)蛋白TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞的一種膜蛋白，TM升高標(biāo)志著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[13]。局部血管疾病并不會(huì)導(dǎo)致血液中的TM上升。DIC患者在臨床確診DIC前即發(fā)生血漿TM水平升高，早于PT，APTT，血小板等指標(biāo)，TM在DIC的早期診斷中具有一定應(yīng)用價(jià)值。未發(fā)DIC者的血漿TM水平亦有所升高，但其程度不及已發(fā)生DIC者。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，孕婦血漿TM水平高于對(duì)照組(P＜0．05)，早期DIC組TM水平高于對(duì)照組和妊娠組 (P＜0．05)，提示血管內(nèi)皮細(xì)胞在妊娠期間受損，TM分泌增多，TM并且有抗凝作用，可緩解妊娠時(shí)的高凝狀態(tài)。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)科DIC時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重，TM水平顯著升高，故TM可作為產(chǎn)科早期DIC診斷的敏感指標(biāo)。有文獻(xiàn)指出，盡管血漿TM水平在DIC的早期診斷具有一定的意義，但它不能作為獨(dú)立的DIC診斷指標(biāo)[15]。

總之，人體的血管內(nèi)皮細(xì)胞在妊娠期間受到損傷，身體處于高凝狀態(tài)，纖溶功能代償性增加，以維持凝血和纖維蛋白溶解的動(dòng)態(tài)平衡。妊娠期間FDP，TM和D-D升高，并在產(chǎn)科DIC發(fā)生時(shí)顯著升高。因此孕婦不能簡單地應(yīng)用一般健康人的正常參考范圍。在產(chǎn)科DIC患者中，F(xiàn)DP、D-D水平升高提示繼發(fā)性纖維蛋白溶解的發(fā)生，并且TM的升高表明血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷。

FDP、TM、D-D可作為早期診斷產(chǎn)科DIC的敏感指標(biāo)，三者聯(lián)合檢測可以解決單項(xiàng)指標(biāo)的特異性和敏感度不高的問題。對(duì)于疑似DIC的患者，可以同時(shí)測試FDP、TM和D-D以早期診斷產(chǎn)科DIC，積極采取相應(yīng)措施，防止DIC進(jìn)展至多器官損傷，降低死亡率。