朱永娜 武慶華 劉茜 張曉東

摘要：根管治療術(shù)是牙髓病學(xué)課程的重點(diǎn)及難點(diǎn)，也是口腔本科生必須掌握的內(nèi)容。根管工作長度測量是根管治療中的一個重要步驟，其準(zhǔn)確性對根管治療的預(yù)后影響極大。目前本科生根管治療實驗課中有關(guān)根管測量的內(nèi)容較少。在臨床上常用根管電測儀測量根管長度，借助體外模型，根管電測儀也可用于離體牙根管長度的測量。因此，本文分析根管電測儀在根管治療實驗課中應(yīng)用的必要性及可行性，以便進(jìn)一步提高根管治療實驗課程的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：根管治療;體外模型;根管測量;離體牙

中圖分類號：G642.0 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 文章編號：1674-9324（2019）19-0276-03

根管治療術(shù)是臨床上治療牙髓疾病和根尖周病最常用的方法[1]，亦是牙體牙髓病學(xué)課程中的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容。根管治療包括根管預(yù)備、根管消毒、根管充填。根管工作長度的準(zhǔn)確測定是獲得良好根管治療效果的前提，對根管治療的成功十分重要[2]。在根管治療實驗課程中強(qiáng)調(diào)了根管預(yù)備和根管充填的內(nèi)容，而有關(guān)根管測量的相關(guān)內(nèi)容卻較少。根管工作長度測量的方法有多種如根尖X線片法，根管電測儀及CBCT等[3]。其中根管電測儀由于操作簡便，測量結(jié)果準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用較廣泛。此外，實驗課程中X線片和CBCT測量根管長度較困難，而根管電測儀測量根管長度時則較方便。因此本文探討根管電測儀在本科生根管治療實驗課中應(yīng)用的必要性及可行性，以促進(jìn)根管治療實驗課的教學(xué)效果，縮短本科生在臨床實習(xí)中對根管電測儀的學(xué)習(xí)時間，提高臨床教學(xué)效果。

一、根管電測儀在根管治療實驗課中應(yīng)用的必要性

（一）根管電測儀在臨床上的應(yīng)用

根管治療中根管預(yù)備的長度通常終止于生理性根尖孔。預(yù)備長度過長會導(dǎo)致炎性物質(zhì)超出根尖孔，破壞根尖周組織，引起出血疼痛，延長治療時間，導(dǎo)致根管充填時易超充。預(yù)備長度不足可能會導(dǎo)致炎性物質(zhì)殘留，可能引起根尖周圍組織炎癥，引起術(shù)后疼痛等[4]?？梢姼荛L度測量與根管治療的效果密切相關(guān)。

根管長度測量的方法有多種如手感法，根尖X線片，根管電測儀及近年來出現(xiàn)的CBCT等。根尖X線片測量根管長度時由于圖像失真，結(jié)果判讀主觀以及X線靈敏度低等問題造成結(jié)果不準(zhǔn)確[5]。另外，X線使病人暴露輻射中也是其缺點(diǎn)之一[6]。

為了尋找更精確的根管測量方法，克服X線片在根管測量中的不足，學(xué)者將根管電測儀應(yīng)用于根管測量。根管電測儀的工作原理是口腔黏膜和根尖周膜之間的電阻恒定為6.5歐。近年來出現(xiàn)的根側(cè)儀，根管沖洗液對其準(zhǔn)確性影響較小，測量精確性更高，同時其體積也更小，使用較方便。2018年用小視野CT評估根管電測儀測量結(jié)果的準(zhǔn)確性時，研究發(fā)現(xiàn)利用根管電測儀能分辨根尖狹窄[7]。相比根尖片及CBCT，根管電測儀測量根管工作長度有很多優(yōu)點(diǎn)，如減少輻射量、降低治療費(fèi)用、應(yīng)用方便等。基于根管電測儀測量根管工作長度的優(yōu)點(diǎn)，臨床中往往應(yīng)用根管電測儀測量根管工作長度。

（二）根管測量儀在實驗課中應(yīng)用現(xiàn)狀

根管測量儀的工作原理為口腔黏膜和牙周膜之間的電阻恒定，因此在離體牙中根管電測儀的應(yīng)用需要借助根管電測儀體外模型[4]。全國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的牙髓牙髓病學(xué)實驗課程中均未開展根管電測儀根管長度測量的相關(guān)課程。大部分本科生在進(jìn)入臨床前只是通過文字或視頻了解其工作原理及應(yīng)用方法，但并未在實驗課中應(yīng)用過根管電測儀。而大多數(shù)學(xué)校在該實驗課程中，均開展了根管預(yù)備及根管充填等內(nèi)容。在牙體牙髓實驗課中，利用根管體外測量模型，開展根管電測儀的相關(guān)內(nèi)容，可以更好地銜接根管預(yù)備及根管充填的內(nèi)容，提高實驗教學(xué)效果，還可以縮短學(xué)生臨床實習(xí)中對根管電測儀的學(xué)習(xí)時間。因此開展根管電測儀的相關(guān)實驗課程是必要的。

二、根管電測儀在根管治療實驗課中應(yīng)用的可行性

（一）根管測量體外模型建立的可行性

1.根管測量體外模型建立機(jī)制。根管電測儀使用方法：患牙開髓拔髓后，患牙隔濕，然后按說明書將根管測量儀的參考電極置于患牙對側(cè)口角，使其與口腔黏膜貼合，然后將電測儀支架放置于根管擴(kuò)銼止動片上部，根據(jù)顯示屏顯示結(jié)果調(diào)節(jié)擴(kuò)銼進(jìn)入根管的長度，測量根管工作長度。根管電測儀的工作原理為口腔黏膜和牙周膜之間的電阻恒定。日本學(xué)者最初認(rèn)為這是牙周膜的生物學(xué)特點(diǎn)。后來我國學(xué)者將離體牙根尖接觸生理鹽水后，用電測儀測根管長度，測量結(jié)果和體內(nèi)一致，提出口腔黏膜和牙周膜之間電阻恒定，并不是牙周膜的生物特點(diǎn)，而是因為參考電極和口腔黏膜的接觸面積基本恒定。此發(fā)現(xiàn)為建立根管電測儀體外模型，提供了理論依據(jù)[4]。

2.根管體外測量模型的研究現(xiàn)狀。1983年，有研究者利用瓊脂建立了第一個根管體外測量模型。此后對瓊脂模型進(jìn)一步改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)改進(jìn)后的瓊脂體外測量模型和藻酸鹽體外模型準(zhǔn)確度無明顯差異。但是制備該模型較制備藻酸鹽體外模型費(fèi)時，同時前者費(fèi)用高[4]。因此瓊脂體外測量模型主要小范圍使用。

藻酸鹽體外模型是將調(diào)制的藻酸鹽放置于塑料模型盒中，在其凝固前將參考電極及離體牙置入藻酸鹽內(nèi)。用此體外模型測量根管長度時準(zhǔn)確性高，價格低廉，測量過程中離體牙穩(wěn)固性好，同時有藻酸鹽不透明，可以避免測量者的主觀性。但是由于藻酸鹽的凝溢和滲出性能，最好在模型制備好的30分鐘內(nèi)完成測量，隨著時間的增加，測量結(jié)果準(zhǔn)確性降低[8]。

1993年，Donnlly等人在明膠中加入生理鹽水，制備出一種新的根管體外測量模型。隨后學(xué)者證實應(yīng)用該體外模型根管測量時準(zhǔn)確性高[4]。另外，明膠價格較低是其優(yōu)點(diǎn)。但在測量根尖破壞的牙齒時，準(zhǔn)確性降低。同時由于明膠透明性，測量過程中易受測量者主管因素的影響。此外，明膠模型測量時離體牙容易發(fā)生移動，需手持離體牙，操作不便。

后有學(xué)者提出生理鹽水體外測量模型、海綿體外測量模型等。但二者準(zhǔn)確度較低，應(yīng)用較少。目前雖然藻酸鹽模型容易受周圍環(huán)境和時間的影響，但藻酸鹽模型制備簡單，價格合理，是目前應(yīng)用較多的模型。

3.根管電測儀測量結(jié)果評價。根管測量儀借助體外模型測量離體牙根管工作長度后，可以將離體牙縱向剖開，然后利用顯微鏡評估根管電測儀體外測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。也可以在根管充填后，拍攝CBCT或X線片，評估根管電測儀體外測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果評價時所需要的顯微鏡、CBCT或者X線片可以借助所在附屬醫(yī)院口腔科的上述設(shè)備。

（二）根管電測儀應(yīng)用可行性

1.根管電測儀實驗分配可行性。四個學(xué)生用一個模型/一臺根測儀，示教一個模型一臺根測儀。為了避免同組學(xué)生測量同一顆離體牙所造成結(jié)果干擾，一個體外模型可以放置4—6顆離體牙。口腔本科班一個實驗班一般30位同學(xué)。一個實驗班準(zhǔn)備10個模型、10臺根測儀已充足。如院校學(xué)生有兩個或者更多實驗班，可以通過錯開時間上課，充分利用根測儀，而每個班只需準(zhǔn)備本班的體外測量模型。

2.根管電測儀購買費(fèi)用可行性。根管電測儀的種類較多，目前VDW、森田、卡瓦等公司的根測儀臨床應(yīng)用較多。以上三個公司最新一代根測儀價格一萬元人民幣左右。一個實驗班購買10臺根管儀，價格10萬元左右，作為學(xué)校固定資產(chǎn)，價格可以接受。

3.根管電測儀實驗課程安排的可行性。根管測量實驗課安排三個學(xué)時（120分鐘）：第一個學(xué)時介紹根管測量儀原理及臨床上用法;第二學(xué)時演示法講解藻酸鹽體外模型的制備方法，根管測量儀體外模型測量離體牙長度方法;第三個學(xué)時學(xué)生制備藻酸鹽體外模型測量根管工作長度及課堂總結(jié)。學(xué)生根管電測儀測量結(jié)果，可以利用所在附屬醫(yī)院的CBCT、顯微鏡或者X線片評估。

總之，在臨床中，根管工作長度測量的準(zhǔn)確與否嚴(yán)重影響根管預(yù)備以及根管充填的質(zhì)量，影響根管治療的預(yù)后[10]。在根管治療實驗課程中，根管長度測量的學(xué)習(xí)效果則與根管預(yù)備和根管充填的教學(xué)質(zhì)量密切相關(guān)。根管電測儀由于其操作簡單、準(zhǔn)確性高，臨床應(yīng)用廣泛。在實驗課程中，利用X線片和CBCT測量根管工作長度的難度較大，在實驗課中建立根管體外模型難度小，建模后可利用根管電測儀測量離體牙根管長度。在實驗課中引入根管電測儀測量根管工作長度的相關(guān)內(nèi)容：一方面可以提高根管預(yù)備和根管充填的教學(xué)效果，另一方面，可以縮短學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)時對根管電測儀的學(xué)習(xí)時間，提高臨床教學(xué)效果。綜上可以看出，在實驗課程中引入根管電測儀是必要的也是可行的。

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