劉利利

(平頂山市第一人民醫(yī)院新生兒科，河南 平頂山 467000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是一種由于圍生期窒息而造成的缺血缺氧性腦損傷，癥狀表現(xiàn)為驚厥、肌張力改變、神經(jīng)反射減弱甚至消失、意識障礙等，可引發(fā)多臟器功能損傷，致殘與致死率均較高[1-3]。心肌損傷為HIE常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成患兒機(jī)體缺血缺氧狀況進(jìn)一步惡化，使其病情加重，如果不予以及時有效的治療，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損傷，對患兒生命健康及智力水平造成嚴(yán)重影響[4-5]。目前，該病主要采用藥物治療，治療目的在于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正腦缺血缺氧狀況，改善受損神經(jīng)元代謝功能。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉為中樞神經(jīng)修復(fù)藥物之一，具有減少毒性氨基酸釋放、穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，可加速神經(jīng)細(xì)胞生長、發(fā)育，保護(hù)患兒神經(jīng)組織，緩解其臨床癥狀[6]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純采用該藥無法有效改善患兒心肌酶譜水平[7]。磷酸肌酸鈉屬于人體組織中高能磷酸化合物之一，可在肌酸激酶作用下為二磷腺苷提供大量磷酸基，從而加速三磷腺苷合成，為細(xì)胞有氧氧化提供能量，從而改善細(xì)胞能量代謝，有效保護(hù)心肌[8]。本研究旨在探討磷酸肌酸鈉對HIE合并心肌損傷患兒心功能及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年3月至2017年8月平頂山市第一人民醫(yī)院新生兒科收治的HIE并發(fā)心肌損傷患兒98例為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)磁共振成像、CT等影像學(xué)檢查證實；(2)并發(fā)心肌損傷；(3)患兒家屬均知曉本研究并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病、先天畸形及惡性腫瘤患兒；(2)因先天性心臟病等原因造成的心肌損傷患兒；(3)未于本院完成治療患兒；(4)對本研究使用藥物過敏患兒。將患兒分為觀察組與對照組，每組49例。觀察組：男28例，女21例；胎齡36～41(38.97±1.06)周；體質(zhì)量2 836～4 139(3 097.42±115.86)g；HIE嚴(yán)重程度：重度6例，中度25例，輕度18例；心肌損傷表現(xiàn)：心動加速4例，心動過緩11例，心音低鈍21例，呼吸急促13例。對照組：男29例，女20例；胎齡36～40(38.42±1.29)周；體質(zhì)量2 852～4 174(3 106.37±104.65)g；HIE嚴(yán)重程度：重度8例，中度24例，輕度17例；心肌損傷表現(xiàn)：心動加速5例，心動過緩11例，心音低鈍19例，呼吸急促14例。2組患兒性別、胎齡、體質(zhì)量、HIE嚴(yán)重程度及心肌損傷表現(xiàn)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會審批通過。

1.2 治療方法2組患兒均給予營養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗驚厥、低流量吸氧及降顱壓等常規(guī)對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患兒予以單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20093712)20 mg，靜脈滴注，每日1次；觀察組患兒在對照組治療基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉(北京利祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20068079)50 mg·kg-1，靜脈滴注，每日1次。2組患兒均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床效果。顯效：治療7 d后患兒HIE及心肌損傷癥狀顯著減輕，新生兒行為測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評分≥35；有效：治療10 d后患兒HIE及心肌損傷癥狀顯著減輕，NBNA評分≥35；無效：治療10 d后患兒HIE及心肌損傷癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，NBNA評分<35；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)2組患者治療前后心功能指標(biāo)。采用彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)測定2組患者舒張早期最大血流速度/舒張晚期最大血流速度比值(early to late diastolic maximal blood flow ratio，E/A)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(3)分別于治療前后采集2組患者清晨空腹外周靜脈血6 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平；試劑盒均購自上海麥約爾生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較對照組患兒治療后顯效22例，有效17例，無效10例，治療總有效率為79.59%(39/49)；觀察組患兒顯效31例，有效16例，無效2例，治療總有效率為95.92%(47/49)；觀察組患兒治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.078，P<0.05)。

2.2 2組患兒心功能指標(biāo)比較結(jié)果見表1。治療前2組患兒E/A、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒E/A、LVEF顯著高于治療前，且觀察組患兒E/A、LVEF顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患兒治療前后心功能指標(biāo)比較

nE/ALVEF/%49 0.48±0.0938.63±4.52 0.64±0.10a43.87±5.08a49 0.50±0.0739.20±4.14 0.79±0.12ab49.03±5.65ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.3 2組患兒血清CK-MB、CK水平比較結(jié)果見表2。治療前2組患兒血清CK-MB、CK水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒血清CK-MB、CK水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患兒血清CK-MB、CK水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患兒治療前后血清CK-MB、CK水平比較

nCK-MB/(μg·L-1)CK/(U·L-1)49 864.47±62.844.03±0.42 675.76±54.95a2.79±0.28a49 860.85±69.123.96±0.47 473.08±41.52ab1.94±0.21ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.4 2組患兒血清IL-6及TNF-α水平比較結(jié)果見表3。治療前2組患兒血清IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患兒血清IL-6、TNF-α水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患兒血清IL-6、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患兒治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

nIL-6/(ng·L-1)TNF-α/(ng·L-1)49 80.87±7.3630.45±2.93 51.70±5.28a22.07±2.35a49 80.26±7.8429.81±3.02 27.56±4.32ab16.32±1.66ab

注：與治療前比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05。

2.5 不良反應(yīng)2組患兒均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

HIE的病因與胎盤異常、臍帶血液阻斷、孕婦因素、胎兒因素、分娩過程因素等均有一定相關(guān)性，疾病可引發(fā)代謝障礙、通氣功能障礙及低氧血癥，進(jìn)而造成多臟器損害，心肌損傷為其常見并發(fā)癥之一[10-11]。HIE合并心肌損傷可影響患兒神經(jīng)細(xì)胞能量代謝狀況，加速氧自由基形成，進(jìn)而加劇神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能改變，且可導(dǎo)致大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，提高興奮性氨基酸釋放量，加劇神經(jīng)細(xì)胞損害，造成細(xì)胞死亡，極大威脅患兒生命健康及神經(jīng)功能[12-13]。

單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉屬于一種糖鞘脂，廣泛存在于哺乳動物神經(jīng)組織內(nèi)，能保護(hù)細(xì)胞膜，加速神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育、生長及損傷修復(fù)，進(jìn)而有效保護(hù)患兒神經(jīng)組織，改善臨床癥狀[14-16]。但由于HIE合并心肌損傷發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，單純采用該藥治療不僅治療時間長，且療效有限，因此，臨床常聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療以增強(qiáng)療效，改善患兒預(yù)后。磷酸肌酸鈉是一種高能磷酸化合物，含有大量氮-磷鍵，進(jìn)入人體被水解后可釋放大量能量，發(fā)揮良好的細(xì)胞內(nèi)能量補(bǔ)充作用，且可促進(jìn)二磷腺苷轉(zhuǎn)化成三磷腺苷以供機(jī)體攝取，并能為已受損細(xì)胞提供能量，進(jìn)而起到維持正常三磷腺苷水平與穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，最終有效保護(hù)細(xì)胞膜，減少氧自由基侵襲；此外，其亦可調(diào)節(jié)體液及細(xì)胞免疫，抑制細(xì)菌及病毒侵襲，緩解心肌細(xì)胞免疫損傷，降低機(jī)體心肌酶譜各指標(biāo)水平，有效保護(hù)心肌細(xì)胞[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒治療總有效率和E/A、LVEF高于對照組，說明采用磷酸肌酸鈉治療可明顯提高臨床效果，改善患兒心功能。

近年來，隨臨床對HIE發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)腦組織缺血再灌注后產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)與該病發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[19]。IL-6、TNF-α為常見炎性因子指標(biāo)，可對機(jī)體微血管系統(tǒng)發(fā)揮作用，加速機(jī)體細(xì)胞因子及黏附分子表達(dá)，促使凝血系統(tǒng)激活，介導(dǎo)微循環(huán)血栓形成，進(jìn)而造成心肌細(xì)胞損傷[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒血清CK-MB、CK、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，說明采用磷酸肌酸鈉治療可明顯減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患兒預(yù)后。此外，詹陳洪[22]研究指出，CK-MB、CK等心肌酶譜指標(biāo)為反映心肌損傷的靈敏標(biāo)志物，當(dāng)心肌損傷時，其可被大量釋放入血，且表達(dá)水平和心肌損傷程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒血清CK-MB、CK水平低于對照組，表明采用磷酸肌酸鈉治療可有效減輕患兒心肌損傷，起到保護(hù)心肌作用。

綜上所述，HIE合并心肌損傷患兒予以磷酸肌酸鈉治療可明顯提高臨床效果，改善患兒心功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且可起到良好的心肌保護(hù)作用。