宋世謙

(盧氏縣第三人民醫(yī)院普外科，河南 盧氏 472200)

直腸癌在惡性消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見，且80%以上為中低位直腸癌。直腸癌全系膜切除術(shù)是治療直腸癌常用的手術(shù)方式[1]。有研究報(bào)道稱，該術(shù)式能夠顯著減少患者的局部復(fù)發(fā)率，提高 5 a 生存率[2]。但也研究報(bào)道顯示，由于術(shù)中直腸系膜切除不徹底或盆腔自主神經(jīng)受損等，部分患者術(shù)后可發(fā)生短暫性或持續(xù)性性功能障礙及排尿功能障礙[3]。國(guó)外有學(xué)者曾嘗試在直腸癌全系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)治療中低位直腸癌，結(jié)果顯示，患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高，但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作難度有所增加，在一定程度上影響了患者的近期康復(fù)效果[4]。目前，關(guān)于直腸癌全系膜切除術(shù)中是否保留盆腔自主神經(jīng)功能及其對(duì)患者性功能和排尿功能的影響研究較少。本研究對(duì)男性中低位直腸癌患者在行直腸癌全系膜切除術(shù)中分別給予保留或不保留盆腔自主神經(jīng)，探討2種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇盧氏縣第三人民醫(yī)院2008年1月至2015年1月收治的102例男性中低位直腸癌患者為研究對(duì)象，患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為中低位直腸癌。將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51例。對(duì)照組：年齡41～62(48.7±5.3)歲，體質(zhì)量52～71(60.2±8.3)kg，腫瘤直徑2.2～3.8(2.8±0.5)cm；組織學(xué)類型：腺癌39例，鱗狀細(xì)胞癌12例；腫瘤Ducks分期[5]：B期23例，C期28例；中位直腸癌24例，低位直腸癌27例。觀察組：年齡43～65(49.9±4.7)歲，體質(zhì)量55～70(61.1±7.8)kg，腫瘤直徑2.9～3.6 cm(2.7±0.6)cm；組織學(xué)類型：腺癌43例，鱗狀細(xì)胞癌8例；腫瘤Ducks分期：B期24例，C期27例；中位直腸癌23例，低位直腸癌28例。2組患者均無多發(fā)低位直腸癌及其他晚期惡性腫瘤，無術(shù)前性功能或排尿功能障礙，無心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙及凝血功能障礙。2組患者年齡、體質(zhì)量、腫瘤直徑、組織學(xué)類型、腫瘤分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者或家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法觀察組患者予以直腸癌全系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)?；颊呷砺樽?，術(shù)中采取膀胱截石位，全身麻醉后在腹部正中位置取一切口，進(jìn)入腹腔后分離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，直至腸系膜下動(dòng)脈血管根部完全游離，并進(jìn)行結(jié)扎及離斷，徹底清除周圍淋巴結(jié)及脂肪；分離直腸后壁與骶前間隙，直至肛提肌表面，切開腹膜后，逐步游離直腸，在距離腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，將腸管拉出體外，并在距離腫瘤上緣10 cm處切斷腸管，對(duì)近端腸管予以荷包縫合后，置吻合器抵釘座，將腸管回納入腹腔，并使用吻合器吻合直腸和結(jié)腸斷端。沖洗盆腔并置入引流管后持續(xù)引流，以常規(guī)方式關(guān)閉腹腔。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)中對(duì)患者的上、下腹下神經(jīng)叢、骨盆神經(jīng)叢、前列腺表面的次級(jí)神經(jīng)叢等進(jìn)行保護(hù)。對(duì)照組患者予以直腸癌全系膜切除術(shù)，術(shù)中不保留盆腔自主神經(jīng)，對(duì)盆腔自主神經(jīng)的疏松組織進(jìn)行切除，其他操作方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔胃管時(shí)間、拔尿管時(shí)間、拔引流管時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、肺炎、術(shù)后腸梗阻、切口感染、吻合口出血等。(3)術(shù)前及術(shù)后7 d 2組患者排尿功能，包括殘余尿量、最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓。(4)采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(international erectile function index，IIEF-5)問卷調(diào)查表[6]及射精功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估2組患者術(shù)后6個(gè)月的性功能。IIEF-5問卷調(diào)查表主要包含勃起功能障礙、性欲、性交滿意度、性高潮及總滿意度5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，分值越高，勃起功能越好。射精功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)為患者存在射精情況，射精量正?；驕p少；Ⅱ級(jí)為患者存在射精，但可能出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級(jí)為患者無射精情況。其中Ⅱ、Ⅲ級(jí)表示存在射精功能障礙。(5)全部患者予以術(shù)后門診或電話隨訪，隨訪3 a以上，比較2組患者術(shù)后3 a生存率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔胃管時(shí)間、拔引流管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.153、1.298、0.729、0.635，P>0.05)。觀察組患者拔尿管時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.799、2.861、2.657、3.538，P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

n/mL/min/d/d/d/d/d/d51123.8±19.2155.6±22.52.9±0.55.5±2.34.4±1.93.8±1.09.3±1.113.8±3.751125.3±20.5173.7±21.32.7±0.64.1±1.6a4.2±1.82.9±1.2a7.2±0.7a11.2±4.0a

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，肺炎2例，術(shù)后腸梗阻1例，切口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%(6/51)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，肺炎1例，術(shù)后腸梗阻1例，切口感染1例，吻合口出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%(5/51)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.103，P>0.05)。

2.3 2組患者排尿功能比較結(jié)果見表2。2組患者術(shù)前殘余尿量、最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.363、1.533、0.829、0.761，P>0.05)。2組患者術(shù)后7 d殘余尿量均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.108、2.327，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組：t=5.832、3.929、3.866，觀察組：t=2.577、2.176、2.215；P<0.05)。觀察組患者術(shù)后7 d殘余尿量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.311，P<0.05)，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.863、2.501、2.260，P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的排尿功能情況

n/mL/(mL·s-1)/kPa/kPa51 3.6±0.525.9±4.17.5±0.86.3±0.5 7 d6.7±0.9a18.1±3.2a5.3±0.6a4.2±0.3a51 3.5±0.626.2±3.87.6±0.76.3±0.6 7 d4.3±0.5ab23.2±4.0ab6.9±0.5ab5.7±0.5ab

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.4 2組患者勃起功能比較對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月IIEF-5評(píng)分分別為25.1±2.9、11.2±1.3，觀察組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的IIEF-5評(píng)分分別為25.5±2.7、19.5±2.1；2組患者術(shù)前IIEF-5評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.866，P>0.05)；2組患者術(shù)后6個(gè)月IIEF-5評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.829、3.927，P<0.05)；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月IIEF-5評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.158，P<0.05)。

2.5 2組患者射精功能比較2組患者術(shù)前射精功能均為Ⅰ級(jí)。術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者射精功能Ⅰ級(jí)44例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例，射精功能障礙發(fā)生率為13.7%(7/51)；對(duì)照組患者射精功能Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例，射精功能障礙發(fā)生率為41.2%(21/51)；觀察組患者射精功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.651，P<0.01)。

2.6 2組患者術(shù)后3 a生存率比較對(duì)照組患者術(shù)后3 a生存率為72.5%(37/51)，觀察組患者術(shù)后 3 a 生存率為90.2%(46/51)；觀察組患者術(shù)后 3 a 生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.246，P<0.01)。

3 討論

目前，臨床上主要采取全系膜切除術(shù)治療直腸癌，但因直腸癌患者的病灶深入盆腔，其解剖關(guān)系十分復(fù)雜，在術(shù)中需要對(duì)腫瘤周邊的淋巴結(jié)進(jìn)行大范圍清掃，從而使盆腔自主神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)大大提升，造成患者在術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能及性功能障礙等并發(fā)癥，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。因此，在直腸癌手術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)成為臨床醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。有研究顯示，保留盆腔自主神經(jīng)的低位直腸癌根治術(shù)能夠?qū)δ行曰颊咝g(shù)后性功能狀況產(chǎn)生顯著改善效果[8]。但也有研究認(rèn)為，在術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及操作難度提升，在一定程度上影響了患者的近期康復(fù)效果[9]。

本研究比較了術(shù)中保留或不保留盆腔自主神經(jīng)全系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌患者的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組患者拔尿管時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。說明觀察組患者術(shù)后恢復(fù)速度快，恢復(fù)效果好，分析其原因可能為保留盆腔自主神經(jīng)全系膜切除術(shù)的手術(shù)操作更加精細(xì)，術(shù)中需要避免對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，同時(shí)也減少了對(duì)健康直腸、膀胱及鄰近組織的損傷，縮短了患者術(shù)后的拔尿管時(shí)間及排氣時(shí)間，促進(jìn)了患者的康復(fù)。盡管術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)操作難度增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并可能引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，但只要臨床醫(yī)生熟練掌握盆腔神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，能夠有效避免對(duì)其他組織造成的損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盆腔自主神經(jīng)分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，其受大腦皮層控制，主要對(duì)患者的排尿功能和性功能產(chǎn)生調(diào)控作用。有研究報(bào)道，保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌切除術(shù)能夠有效降低男性患者術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后7 d殘余尿量顯著低于對(duì)照組，最大尿流率、最大排尿壓、逼尿肌收縮壓顯著高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者IIEF-5評(píng)分顯著高于對(duì)照組，射精功能障礙發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，術(shù)后 3 a 生存率顯著高于對(duì)照組；提示觀察組患者術(shù)后排尿功能及性功能損傷較對(duì)照組輕，術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)可提升患者的生活質(zhì)量，并提高患者的3 a生存率，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致。

綜上所述，直腸癌全系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)治療男性中低位直腸癌患者，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效減輕術(shù)后排尿功能障礙及性功能障礙，提高3 a生存率。