馬文靜，白 潔，曹 磊，張 鑫，楊 雪

（1.北京市公安局法醫(yī)中心，北京100192；2.北京明正司法鑒定中心，北京100070；3.北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京100062）

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要附屬結(jié)構(gòu)，在日常生活中，膝關(guān)節(jié)各種運(yùn)動(dòng)使半月板承受著傳導(dǎo)載荷的垂直壓力、向周緣移位的水平拉力旋轉(zhuǎn)時(shí)的剪式應(yīng)力[1]，故極易受到損傷。傷害案件發(fā)生后傷者就醫(yī)材料中往往籠統(tǒng)地診斷“半月板損傷”，但鑒定人這時(shí)需甄別是外傷、自身疾病亦或是傷病共存。半月板結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之疾病與外傷的傷病關(guān)系較難判定，所以半月板損傷程度鑒定一直是難點(diǎn)問(wèn)題，本文通過(guò)論述半月板解剖結(jié)構(gòu)、損傷機(jī)制及類(lèi)型、檢查方法、典型案例的法醫(yī)學(xué)鑒定等方面，為今后開(kāi)展此方面的科學(xué)研究及司法鑒定提供理論依據(jù)。

1 半月板解剖結(jié)構(gòu)

半月板是膝關(guān)節(jié)股骨與脛骨間的半月形纖維軟骨板，上面凹陷[2]，下面光滑，切面呈三角形，分為前角、體部和后角，半月板的表層是由纖維性基質(zhì)組成，表面覆蓋薄層纖維軟骨，體部為半月形的纖維軟骨樣結(jié)構(gòu)，由膠原纖維和軟骨細(xì)胞構(gòu)成。

每個(gè)膝關(guān)節(jié)都有內(nèi)、外兩個(gè)半月板[3]。內(nèi)側(cè)半月板前后角間距較大，呈C形，前端窄、后端寬，邊緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶深層相連，移動(dòng)幅度相對(duì)較小，故內(nèi)側(cè)半月板損傷的機(jī)會(huì)較多[4]；而外側(cè)半月板前后角間距小，呈O形，其中后1/3（體部及后角交界）處由腘肌腱將外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊隔開(kāi)，形成腘肌腱裂孔，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶不相連。

半月板的血供主要來(lái)自膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈的內(nèi)、外和中間支，動(dòng)脈分支發(fā)出毛細(xì)血管分布在半月板與關(guān)節(jié)囊相連的邊緣部分及前后角附著點(diǎn)，體部無(wú)血供，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自滑液[5]。因此，只有其滑膜緣中外1/2部分和前后角損傷才有可能愈合。

2 半月板生理功能

（1）滾珠作用。使膝關(guān)節(jié)易于伸屈及旋轉(zhuǎn)等。（2）防震、減沖作用。半月板位于股骨與脛骨之間，在起跳落地時(shí)可吸收及分散對(duì)膝關(guān)節(jié)的沖擊力量。（3）填充關(guān)節(jié)間隙作用。由于半月板邊緣厚游離緣薄，其端面呈楔形恰好充填于關(guān)節(jié)邊緣的間隙，從而使膝關(guān)節(jié)更加嚴(yán)密穩(wěn)定。（4）防止股骨過(guò)度前滑作用。（5）防止過(guò)度伸屈和旋轉(zhuǎn)作用。

3 半月板損傷機(jī)制及類(lèi)型

半月板易于損傷與其解剖及生物力學(xué)特性有關(guān)。由膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中引起的半月板矛盾運(yùn)動(dòng)（矛盾性）[6]產(chǎn)生。即當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，甚至內(nèi)外翻，此時(shí)既要完成伸屈時(shí)的移位運(yùn)動(dòng)，又要完成旋轉(zhuǎn)時(shí)的移位運(yùn)動(dòng)，或再加上正常運(yùn)動(dòng)中所不具備的側(cè)向移動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，使得半月板被股骨、脛骨所擠壓固定造成損傷。例如踢足球時(shí)造成膝關(guān)節(jié)突然過(guò)伸，半月板被擠于股骨與脛骨髁之間，造成橫裂或前角撕裂。行走時(shí)絆于樹(shù)樁上出現(xiàn)伸屈、旋轉(zhuǎn)和外翻，內(nèi)側(cè)半月板被拉向中央，被凸出的股骨內(nèi)髁所壓迫，當(dāng)膝關(guān)節(jié)繼續(xù)伸直時(shí)，造成縱裂或邊緣撕裂[1]。

損傷機(jī)制與損傷類(lèi)型無(wú)固定不變的規(guī)律，因膝關(guān)節(jié)應(yīng)力多為復(fù)合性的。臨床上，一般按照損傷的解剖特點(diǎn)分型。主要以形狀、部位、大小及MRI信號(hào)特點(diǎn)為依據(jù)。半月板損傷分為以下幾種類(lèi)型：（1）水平型：損傷方向與脛骨關(guān)節(jié)面平行，矢狀面與冠狀面顯示與脛骨關(guān)節(jié)面平行的高信號(hào)延伸至半月板游離緣，主要見(jiàn)于內(nèi)側(cè)半月板后角。（2）縱型：高信號(hào)與半月板長(zhǎng)軸方向垂直。（3）斜型：高信號(hào)方向與脛骨平臺(tái)呈現(xiàn)一定角度。（4）桶柄型：損傷后形成分離征、雙前角征、雙后交叉韌帶征等。（5）放射型：垂直于半月板環(huán)形纖維，常見(jiàn)于半月板體部和后角。（6）復(fù)合型：半月板中同時(shí)存在多種形態(tài)的損傷信號(hào)[7]。（7）退變型：信號(hào)增高，可出現(xiàn) I~III級(jí)信號(hào)，其中I、II級(jí)信號(hào)均未達(dá)關(guān)節(jié)面，提示半月板變性，III級(jí)信號(hào)延伸至半月板關(guān)節(jié)面緣或游離緣，提示半月板撕裂；韌帶及關(guān)節(jié)軟骨未見(jiàn)信號(hào)增高；半月板可出現(xiàn)磨損變薄。

4 檢查及診斷方法

4.1 X線(xiàn)

雖然拍攝膝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位片及髕骨切線(xiàn)位X線(xiàn)片只能發(fā)現(xiàn)明顯的骨折及關(guān)節(jié)脫位[8]，并不能觀察到半月板的損傷情況，但可以與骨軟骨游離體、骨結(jié)核、骨腫瘤、髕骨軟骨骨化等鑒別。

4.2 CT

CT是診斷半月板損傷的重要方法之一，半月板損傷后CT表現(xiàn)為：半月板邊緣不整齊、半月板上裂隙痕呈現(xiàn)出范圍不一的低密度區(qū)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液及周?chē)浗M織腫脹等[9]。從CT片上不易發(fā)現(xiàn)輕微的退行性變，是由于半月板是薄層軟骨，與鄰近組織的密度差異較小。

4.3 關(guān)節(jié)鏡

關(guān)節(jié)鏡是臨床診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦是治療半月板損傷的微創(chuàng)手術(shù)方法。在臨床上，高度懷疑而經(jīng)體檢、X線(xiàn)造影等均無(wú)法明確膝關(guān)節(jié)半月板是否存在損傷，或不能肯定哪一側(cè)半月板存在損傷，以及半月板切除后長(zhǎng)期原因不明疼痛或遺留其他癥狀時(shí)，才需要進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查?？稍谥币曄掠^察半月板損傷情況，診斷正確率較高。但也有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，單獨(dú)使用關(guān)節(jié)鏡診斷也存在一定弊端，其無(wú)法到達(dá)內(nèi)側(cè)半月板的后角，且關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)檢查手段，有并發(fā)感染的可能。

4.4 3D彌散法MR膝關(guān)節(jié)造影

彌散法MR膝關(guān)節(jié)造影是指通過(guò)肘靜脈注射磁共振造影劑，利用造影劑的彌散能力進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)腔與周?chē)M織信號(hào)的強(qiáng)度對(duì)比明顯增加，從而獲得類(lèi)似關(guān)節(jié)造影效果圖像的方法。對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板等組織病變?cè)\斷的敏感性明顯提高[11]。但也有專(zhuān)家認(rèn)為該項(xiàng)檢查對(duì)診斷意義不大，且增加患者痛苦，不建議使用。

4.5 磁共振MRI

磁共振（MRI）是目前診斷半月板損傷的首選技術(shù)，對(duì)軟組織具有較高分辨率[12]。能任意角度、多方位成像。但對(duì)細(xì)小撕裂及體部撕裂顯示不滿(mǎn)意，導(dǎo)致病變的嚴(yán)重性被低估或漏診。磁共振診斷半月板損傷以矢狀面為主，并結(jié)合冠狀面。正常半月板在磁共振上顯示為黑三角形，邊緣銳利。磁共振信號(hào)對(duì)半月板的損傷根據(jù)Lotysch-Cruces分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為三度：I度為半月板內(nèi)球形或不規(guī)則形高信號(hào)，未累及關(guān)節(jié)面，表明黏液性變和退變；II度為半月板內(nèi)水平走行的線(xiàn)形高信號(hào)，達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣結(jié)合部但未達(dá)關(guān)節(jié)面緣，是I度信號(hào)的延續(xù)；III度為半月板內(nèi)高信號(hào)，該信號(hào)累及關(guān)節(jié)面緣。其中，I度和II度為半月板退變，主要見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和正常志愿者，患者無(wú)臨床癥狀。III度提示半月板撕裂。磁共振的弊端是因?qū)Π朐掳宓膾呙鑼雍?、部分容積效應(yīng)等對(duì)診斷有影響。

5 法醫(yī)學(xué)鑒定

5.1典型案例

5.1.1 案例1

（1）簡(jiǎn)要案情：房某，女，71 歲，2018 年 4 月 1日向派出所報(bào)案自稱(chēng)在北京市海淀區(qū)某購(gòu)物中心因瑣事被人推搡傷及左膝部。當(dāng)日就診醫(yī)院病歷記載：左膝軟組織痛陽(yáng)性。2018年4月1日左膝關(guān)節(jié)MRI平掃檢查報(bào)告：左膝退行性骨關(guān)節(jié)病，骨軟骨損傷，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，關(guān)節(jié)少量積液。診斷：左膝外傷，骨軟骨損傷，內(nèi)側(cè)半月板損傷。

傷者于2018年4月3日在派出所民警的帶領(lǐng)下委托鑒定中心1進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。該鑒定中心鑒定分析說(shuō)明及意見(jiàn)如下：半月板具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、吸收震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)傳導(dǎo)載荷等功能。老年人的半月板通常表現(xiàn)為水分丟失、厚度變薄、彈性降低、脆性增加，半月板損傷常發(fā)生在輕微外力下、或沒(méi)有明顯外傷史。常發(fā)生在內(nèi)側(cè)，尤其以半月板后側(cè)及后角多見(jiàn)。本案例左膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)、MRI片反映其左膝關(guān)節(jié)存在退行性骨關(guān)節(jié)病。綜上，分析認(rèn)為，內(nèi)側(cè)半月板撕裂以膝關(guān)節(jié)骨退行性病變及外傷共同作用所致，其損傷程度依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》4.3.2之規(guī)定降級(jí)處理，評(píng)定為輕微傷。

鑒定意見(jiàn)出具后，對(duì)方認(rèn)為傷者的半月板損傷系自身疾病所致，與本次外傷無(wú)關(guān)，隨即提出重新鑒定。

（2）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：2018年4月7日，本鑒定中心對(duì)該案進(jìn)行重新鑒定。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)：傷者神清、語(yǔ)利。查體合作。自述受傷后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不便。左膝部未見(jiàn)明顯損傷。閱送檢2018年4月1日左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝內(nèi)側(cè)半月板退行性變，關(guān)節(jié)少量積液，前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶及髕韌帶未見(jiàn)明顯異常，撕裂形態(tài)為橫型（圖1）。

（3）分析說(shuō)明：傷者房某MRI片中無(wú)明顯損傷征象（如明顯的關(guān)節(jié)積液、交叉韌帶等撕裂、周?chē)浗M織腫脹，撕裂形態(tài)一般為縱型撕裂），其內(nèi)側(cè)半月板撕裂呈現(xiàn)出退行性變的征象，與本次外傷無(wú)直接因果關(guān)系，不宜進(jìn)行損傷程度鑒定。后派出所辦案民警將調(diào)取的商場(chǎng)監(jiān)控錄像送至我鑒定中心，經(jīng)查看監(jiān)控，并未發(fā)現(xiàn)對(duì)方存在推搡房某的動(dòng)作，故認(rèn)為本例不存在半月板損傷病理基礎(chǔ)。

5.1.2 案例 2

（1）簡(jiǎn)要案情：梁某，男，38 歲，2018 年 8 月 1日與人扭打后膝關(guān)節(jié)損傷。受傷次日就診醫(yī)院，查體：左膝部壓痛，活動(dòng)受限，局部皮擦傷。受傷當(dāng)日左膝CT（-）。8月1日左膝關(guān)節(jié)MR：左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角III°損傷，左脛骨外側(cè)髁局限性骨髓水腫，左膝關(guān)節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛軟組織水腫。8月8日左膝關(guān)節(jié)MR：左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角III°損傷，左脛骨外側(cè)髁局限性骨髓水腫，較前對(duì)比加重，左膝關(guān)節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛軟組織水腫。診斷：左膝外側(cè)半月板后角III°損傷，左膝關(guān)節(jié)積液伴脛骨外側(cè)髁局部骨髓水腫。

（2）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：2018年8月13日行法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)：傷者神清，語(yǔ)利，查體合作。左膝部壓痛，局部皮擦傷。閱8月1日及8月8日MRI片示：左膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角撕裂，左脛骨外側(cè)髁局限性水腫，左膝關(guān)節(jié)囊及髕上囊內(nèi)積液，左膝關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛軟組織水腫（圖2～5）。其損傷程度依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.9.4e）評(píng)定為輕傷二級(jí)。

圖2 2018年8月1日左膝MRI冠狀位

圖3 8月1日左膝MRI矢狀位

圖4 8月8日左膝MRI矢狀位

圖5 8月8日左膝MRI冠狀位

5.2 認(rèn)定外傷所致半月板損傷基本原則

法醫(yī)學(xué)鑒定評(píng)定損傷程度主要判定的是外傷導(dǎo)致的半月板損傷案例。故筆者結(jié)合工作實(shí)際體會(huì)、參考各類(lèi)書(shū)籍文獻(xiàn)，對(duì)此類(lèi)案件的損傷認(rèn)定原則總結(jié)如下：

（1）外傷史明確。大多數(shù)傷者有明確的膝扭傷史，一般來(lái)說(shuō)，外力直接擊打膝部難以造成半月板損傷，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)突然劇烈的屈伸或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，半月板才可能被擠壓撕裂。即具有膝關(guān)節(jié)半屈、內(nèi)收外展、擠壓和旋轉(zhuǎn)等損傷機(jī)制的存在。傷后膝關(guān)節(jié)疼痛和伸屈受限，走路可伴有彈響，膝關(guān)節(jié)臨近軟組織存在損傷表現(xiàn)。

（2）關(guān)節(jié)鏡檢查所見(jiàn)證實(shí)存在半月板損傷。

（3）外傷性半月板損傷一般很少單獨(dú)出現(xiàn)，常伴有隱匿性骨折、前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)軟骨的損傷及關(guān)節(jié)積液[13-15]，以合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損 傷[16]最為常 見(jiàn)。正常膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)約有 4 mL滑液，當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多時(shí)即形成關(guān)節(jié)積液[17]。

（4）磁共振檢查結(jié)果提示為III度損傷，即出現(xiàn)線(xiàn)樣或復(fù)雜形態(tài)的長(zhǎng)信號(hào)，延伸至關(guān)節(jié)面，一般是縱型撕裂。

（5）尤其要注意傷者的年齡、工作性質(zhì)等，因?yàn)镮度和II度均提示半月板退行性變。

上述兩個(gè)案例是典型的退變性及外傷性半月板損傷，但有些案例疑似外傷與退變共存，如何正確判斷、區(qū)分及作出傷病關(guān)系分析，目前依然是醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)鑒定中的難點(diǎn)問(wèn)題，相信隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展上述難點(diǎn)問(wèn)題將迎刃而解，從而更能體現(xiàn)司法鑒定的客觀、公正。