范 飛，戴鑫華，占夢軍，羅宇鵬，鄭 嬌，鄧振華

（1.四川大學(xué) 華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川西南司法鑒定中心，四川 成都 610041）

四肢構(gòu)成了人體的基本骨架，肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)是滿足人體日?；顒幼钪匾拇箨P(guān)節(jié)。上肢因抓握和操作的活動度大，以靈活運(yùn)動的關(guān)節(jié)為主；下肢擔(dān)負(fù)支持人體的重要作用，因此下肢關(guān)節(jié)以運(yùn)動的穩(wěn)定為主[1]。下肢的主要功能有站立、行走、下蹲、爬高及維持身體的直立姿勢[2]。關(guān)節(jié)周圍軟組織、骨骼、神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)本身的損傷均有可能影響關(guān)節(jié)活動。關(guān)節(jié)功能的評價(jià)指標(biāo)常規(guī)包括：解剖性（如截肢）、功能性（如關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度）、以病損診斷（如關(guān)節(jié)炎）為基礎(chǔ)的功能障礙評價(jià)。

1概述

1.1 關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度

1.1.1 關(guān)節(jié)活動及其功能評定

關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度是指關(guān)節(jié)在某一軸位進(jìn)行活動時(shí)能夠達(dá)到的最大范圍，分為主動和被動活動范圍[3]。比較國內(nèi)外傷殘標(biāo)準(zhǔn)，上肢諸關(guān)節(jié)與下肢髖、膝關(guān)節(jié)測量的關(guān)節(jié)軸位均基本一致，但踝關(guān)節(jié)則存在一定差異。《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級標(biāo)準(zhǔn)》）以及美國《永久性殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，以下簡稱《美國 GEPI》）僅考慮了脛距關(guān)節(jié)的跖屈、背屈，而韓國《Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Evaluation》（以下簡稱《韓國 KAMS》）還考慮了內(nèi)旋、外旋以及距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻。歐洲《Guide barème européen d'évaluation médicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》（以下簡稱《歐洲指南》）也考慮了距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻。

同時(shí)《美國GEPI》第6版對不同軸位運(yùn)動占其關(guān)節(jié)及肢體功能的比例做了規(guī)定：肢體中上肢占人體功能的權(quán)重（whole person impairment，WPI）為60%，下肢占人體功能的權(quán)重為40%。髖關(guān)節(jié)占下肢功能的100%（40%WPI），膝關(guān)節(jié)占下肢功能的67%（27%WPI），踝關(guān)節(jié)占下肢功能的62%（25%WPI）。腕關(guān)節(jié)占上肢功能60%，其中屈伸活動占42%，尺橈偏占18%。前臂/肘關(guān)節(jié)活動占上肢功能的70%，其中前臂的旋轉(zhuǎn)占28%，肘關(guān)節(jié)屈伸活動占42%。肩關(guān)節(jié)占上肢的60%，其中屈曲占24%，后伸占6%，外展占12%，內(nèi)收占6%，內(nèi)旋占6%，外旋占6%。

1.1.2 功能位

功能位是肢體關(guān)節(jié)完成日常生活所需的各種活動的最佳體位[4]。當(dāng)關(guān)節(jié)不能達(dá)功能位將導(dǎo)致下肢力線偏移，影響下肢整體功能[2]。但在不同專著、文獻(xiàn)、標(biāo)準(zhǔn)中對四肢六大關(guān)節(jié)功能位的表述均有一定的差異?！斗旨墭?biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定，分為功能位和非功能位強(qiáng)直固定，因此功能位的確定至關(guān)重要。表1比較了分級標(biāo)準(zhǔn)與國外傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)中六大關(guān)節(jié)的功能位。

1.1.3 正常活動范圍

不同標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)節(jié)功能活動范圍的正常參考值見表2。

表1 不同標(biāo)準(zhǔn)中六大關(guān)節(jié)功能位（°）

表2 不同標(biāo)準(zhǔn)中六大關(guān)節(jié)正常活動范圍 （°）

續(xù)表2

1.2 關(guān)節(jié)功能障礙

關(guān)節(jié)功能障礙是指關(guān)節(jié)活動范圍減少或運(yùn)動無力而不能滿足其正常功能的需要[12]，是評價(jià)肢體功能的重要指標(biāo)，包括關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)失穩(wěn)與關(guān)節(jié)畸形等。關(guān)節(jié)活動受限是指與健側(cè)或正常參考值相比，關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度降低，影響日常生活活動。測量關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，首先應(yīng)了解此關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動范圍，有時(shí)正常運(yùn)動范圍亦因人而異，因此還應(yīng)與健側(cè)肢體相應(yīng)關(guān)節(jié)比照[12-13]。在生理載荷下關(guān)節(jié)解剖形態(tài)位置超出生理限度的位移范圍而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的一類綜合征[12]，為關(guān)節(jié)松弛，通常也稱為關(guān)節(jié)失穩(wěn)。長期關(guān)節(jié)失穩(wěn)可能會引起關(guān)節(jié)勞損甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)損傷后，非手術(shù)治療或手術(shù)固定不佳、術(shù)后處理不當(dāng)，均會引起創(chuàng)傷后畸形，不僅影響肢體美觀還會引起肢體短縮和功能障礙等。

本文主要討論活動受限包括強(qiáng)直固定和部分活動受限。強(qiáng)直固定分為功能位和非功能位強(qiáng)直固定。功能位強(qiáng)直固定是指肢體大關(guān)節(jié)雖處于功能位范圍，但運(yùn)動活動度完全喪失。非功能位強(qiáng)直固定是指關(guān)節(jié)固定于功能位范圍之外，關(guān)節(jié)基本不能實(shí)現(xiàn)任何生理功能。部分活動受限是指關(guān)節(jié)遺留一定的活動能力，但活動度范圍小于正常參考值范圍，無法滿足正常日常生活需要。關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定和部分活動受限的認(rèn)定應(yīng)通過體格檢查與醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查相結(jié)合予以認(rèn)定。

2 國內(nèi)殘疾標(biāo)準(zhǔn)比較

《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）（以下簡稱《工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)》）附錄A中僅把關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度作大致分類，僅關(guān)節(jié)功能完全喪失或重度功能障礙，才達(dá)到評殘要求。關(guān)節(jié)功能完全喪失是非功能位關(guān)節(jié)僵直/固定或關(guān)節(jié)連枷狀或嚴(yán)重不穩(wěn)。重度障礙是指功能位僵直或關(guān)節(jié)活動范圍約占正常的三分之一。但工傷標(biāo)準(zhǔn)及附錄中無功能障礙具體計(jì)算方法或參照標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容，其操作有時(shí)存在困難。

《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（JR/T 0083-2013）（以下簡稱《保險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)》）中肢體功能完全喪失時(shí)才達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)要求（除骨折累及關(guān)節(jié)面后遺功能障礙為十級傷殘），其條款要求相對高，對關(guān)節(jié)功能喪失的定義與其他標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，此標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)節(jié)功能的喪失指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、麻痹或關(guān)節(jié)不能隨意活動。

《分級標(biāo)準(zhǔn)》則量化了關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度受限的情形，以功能喪失的百分比進(jìn)行評定，兼顧存在肌力減退和關(guān)節(jié)活動受限的狀況，同時(shí)考慮關(guān)節(jié)功能位或非功能位強(qiáng)直固定。通常一關(guān)節(jié)非功能位強(qiáng)直固定較功能位強(qiáng)直固定，傷殘等級高一級。單純骨關(guān)節(jié)損傷后遺功能障礙，與對（?。﹤?cè)關(guān)節(jié)功能比較計(jì)算功能喪失值；當(dāng)對側(cè)相應(yīng)關(guān)節(jié)也存在功能障礙時(shí)，可對照關(guān)節(jié)正常參考值，通過方向均分法計(jì)算功能喪失程度。當(dāng)骨關(guān)節(jié)損傷后遺活動受限合并周圍神經(jīng)損傷后遺肌力下降，可參照標(biāo)準(zhǔn)附錄中的表C-4～ C-9。

《分級標(biāo)準(zhǔn)》四肢關(guān)節(jié)功能障礙的傷殘等級自十級至二級，《工傷傷殘傷殘》自七級至一級，《保險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)》自十級至一級。較高的關(guān)節(jié)功能障礙程度才能達(dá)到保險(xiǎn)和工傷標(biāo)準(zhǔn)的最低限，對于嚴(yán)重功能障礙的傷殘等級也高于《分級標(biāo)準(zhǔn)》。筆者認(rèn)為雙上肢或雙下肢功能完全喪失并未達(dá)到一級殘疾的劃分依據(jù)要求，因此《工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)》中將其劃分為一級傷殘顯得定級略高?！斗旨墭?biāo)準(zhǔn)》相對工傷和保險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，不僅考慮了中低程度損傷的傷殘等級評定，同時(shí)在兩肢關(guān)節(jié)功能完全喪失的傷殘等級評定中，考慮了上肢和下肢功能完全喪失對日常生活活動影響的差異性，將雙上肢功能完全喪失列為二級，而雙下肢或一上肢與一下肢的功能完全喪失列為三級。

3 國外殘疾標(biāo)準(zhǔn)比較

3.1 美國GEPI[7-8]

GEPI的四肢關(guān)節(jié)的傷殘?jiān)u定主要采用查表法。四肢功能障礙的殘疾評定主要以原發(fā)性損傷及后遺狀況的病損診斷為基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度為輔，在無對應(yīng)診斷性傷殘或診斷性傷殘考慮關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度時(shí)，才會單獨(dú)以關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度進(jìn)行評定。每個(gè)關(guān)節(jié)的診斷性傷殘均分為軟組織、肌肉/肌腱、韌帶/骨/關(guān)節(jié)三部分，將傷殘程度分為0～5等級對應(yīng)肢體傷殘等級分別為0%、1%～13%、14%～25%、26%～49%以及50%～100%，每個(gè)等級又細(xì)分為A～E度的嚴(yán)重程度，對應(yīng)不同數(shù)值的傷殘值[8]。周圍神經(jīng)損傷引起的關(guān)節(jié)功能障礙也有單獨(dú)表格進(jìn)行評定，分級方法同上。

關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度計(jì)算：首先，各關(guān)節(jié)各軸向運(yùn)動根據(jù)功能障礙與關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度的圖或表計(jì)算上肢傷殘值（upper extremity impairments,UEI）或下肢傷殘值（lower extremity impairments,LEI）（GEPI第 6 版：表 15-32～34，圖 15-24～30，表 16-21～24，圖16-6～11）；其次，將各運(yùn)動軸 UEI/LEI直接相加即為此關(guān)節(jié)傷殘值；最后，根據(jù)上肢或下肢轉(zhuǎn)換表轉(zhuǎn)換為 WPI（GEPI第 6 版：表 15-11、16-10）。 上肢和下肢強(qiáng)直固定對應(yīng)傷殘值詳見GEPI第6版。

需指出的是，美國GEPI第5版和第6版在肢體傷殘?jiān)u定中有較大調(diào)整與修改。第5版的肢體活動度喪失的傷殘值計(jì)算是定量計(jì)算，根據(jù)表格和圖中活動值直接比對傷殘值。而第6版則為半定量的計(jì)算方法，各軸向根據(jù)活動度大小分類式的給出一定范圍活動度對應(yīng)傷殘值。傷殘?jiān)u定基于特定臨床診斷考慮關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、身體檢查以及臨床檢查綜合評定。

3.2 韓國KAMS[9-10]

韓國KAMS比較分析美國AMA指南、McBride方法以及其他組織機(jī)構(gòu)相關(guān)評估方法，建立了韓國肢體關(guān)節(jié)功能的評估方法。上肢功能評定包括：截肢、關(guān)節(jié)攣縮、上肢疾病、無力、指尖感覺喪失和血管淋巴疾病。下肢包括：以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)（下肢長度、截肢、強(qiáng)直固定、外周神經(jīng)、血管損傷和皮膚缺失），以功能障礙為基礎(chǔ)（活動度、肌力），以診斷為基礎(chǔ)（骨折、韌帶損傷、半月板切除術(shù)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)置換）。本文僅討論關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度相關(guān)內(nèi)容。

肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)占上肢功能同《美國GEPI》第6版。上肢各關(guān)節(jié)強(qiáng)直固定對應(yīng)的上肢功能的權(quán)重如下所述。肩關(guān)節(jié)：屈伸15%～30%上肢功能；內(nèi)收外展9%～18%上肢功能；內(nèi)外旋6%～12%上肢功能。肘關(guān)節(jié)：屈伸21%～42%上肢功能；前臂旋前旋后8%～28%上肢功能。腕關(guān)節(jié)：屈伸21%～42%上肢功能；尺橈偏9%～18%上肢功能。各軸向最小傷殘值均為功能位。關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度受限時(shí)，參照表格[9-10]，計(jì)算各關(guān)節(jié)各方向活動度，計(jì)算UEI或LEI，將同一關(guān)節(jié)各部位傷殘值相加，即為此關(guān)節(jié)的上肢或下肢傷殘值。

3.3 歐洲指南[14]

2004年，《歐洲指南》中有關(guān)上肢關(guān)節(jié)功能的傷殘?jiān)u定均根據(jù)優(yōu)勢側(cè)和非優(yōu)勢側(cè)分別評定。關(guān)節(jié)功能的評價(jià)分為功能位強(qiáng)直（表3）和活動受限（表4）。在活動受限傷殘?jiān)u定中，各關(guān)節(jié)根據(jù)活動受限程度和不同活動方向，并考慮其他方向的活動受限情況，對應(yīng)不同的傷殘值。上肢同時(shí)考慮優(yōu)勢側(cè)，優(yōu)勢側(cè)WPI略高于非優(yōu)勢側(cè)（表3）。下肢除考慮關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度下降，還考慮了膝、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、馬蹄足等情況。

表3 上肢各關(guān)節(jié)優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)功能位強(qiáng)直WPI

表4 上肢各關(guān)節(jié)優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)活動受限WPI

4討論

關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度是四肢損傷傷殘等級和損傷程度重要的評價(jià)指標(biāo)之一。關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度喪失程度評價(jià)的基礎(chǔ)是各關(guān)節(jié)功能位和正?；顒臃秶慕缍?。規(guī)范化的體格檢查結(jié)合影像資料證實(shí)存在影響關(guān)節(jié)的損傷，是關(guān)節(jié)功能障礙傷殘?jiān)u定的關(guān)鍵?！斗旨墭?biāo)準(zhǔn)》較GEPI功能位范圍略窄。雖然各關(guān)節(jié)功能位的差異較小，但《分級標(biāo)準(zhǔn)》涉及功能位和非功能位強(qiáng)直，即使功能位差異較小，也可能造成鑒定結(jié)論的較大差別。因此關(guān)節(jié)功能障礙評定時(shí)應(yīng)直接采用所參考標(biāo)準(zhǔn)中的正常參考值。但為了我國司法審判的規(guī)范化，此類正常參考值應(yīng)盡量統(tǒng)一。

相較功能位正常參考值，六大關(guān)節(jié)正?；顒臃秶牟町惥透黠@?！斗ㄡt(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》和《分級標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)節(jié)正?；顒臃秶疽恢?，《美國GEPI》指南和《韓國KAMS》指南基本一致，而我國和美韓則在部分關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度上存在較大差異，特別是下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動活動度，詳見表2。此種差異反應(yīng)了美韓對達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)的下肢關(guān)節(jié)活動障礙程度的要求更高。

《分級標(biāo)準(zhǔn)》中，關(guān)節(jié)功能障礙的傷殘?jiān)u定以關(guān)節(jié)為單位，除踝關(guān)節(jié)外，各關(guān)節(jié)在一肢中所占的權(quán)重一致；直接根據(jù)后遺功能障礙的測量結(jié)算值確定殘級，即對應(yīng)WPI。而在《美國GEPI》中，是將各關(guān)節(jié)傷殘值轉(zhuǎn)換為一肢傷殘值，繼而轉(zhuǎn)換為WPI；為了反映各關(guān)節(jié)在日?；顒踊顒又械臋?quán)重，各關(guān)節(jié)所占一肢比例不同。韓國和歐盟在各關(guān)節(jié)對應(yīng)的UEI/LEI或WPI則存在一定的差異，并據(jù)此體現(xiàn)不同關(guān)節(jié)在日常生活中的權(quán)重。國內(nèi)體現(xiàn)出各關(guān)節(jié)在一肢功能喪失的權(quán)重差異性的標(biāo)準(zhǔn)是目前已廢止的《道路交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，雖然該權(quán)重的規(guī)定存在較大的爭議。因此相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步修訂時(shí)，也有必要考慮不同關(guān)節(jié)在日常生活活動的重要性。

同時(shí)，各關(guān)節(jié)均有不同軸位的活動，且各軸位活動在日常生活中的重要性與權(quán)重不一，如腕關(guān)節(jié)的屈伸較尺橈偏在日?；顒又械膽?yīng)用更頻繁，因此屈伸軸向運(yùn)動更重要。但在上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中，未體現(xiàn)出各關(guān)節(jié)軸向運(yùn)動的重要性差異，關(guān)節(jié)功能喪失程度采用方向均分法。而在國外標(biāo)準(zhǔn)中，各軸向運(yùn)動傷殘值根據(jù)日?；顒又匾远兴町?。因此國內(nèi)關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改時(shí)，可考慮各軸向運(yùn)動在日常生活中的價(jià)值，分別設(shè)定各軸向傷殘權(quán)重，然后計(jì)算該關(guān)節(jié)傷殘值總和。

《分級標(biāo)準(zhǔn)》對損傷情況仍未考慮全面，如《工傷傷殘標(biāo)準(zhǔn)》中“四肢大關(guān)節(jié)（肩、髖、膝、肘）中4個(gè)及以上關(guān)節(jié)功能完全喪失者”。此類損傷情況僅能按照較低的條款評價(jià)，但其實(shí)際對日常生活的影響較大，而未達(dá)等價(jià)殘疾等級?！睹绹鳪EPI》考慮不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，計(jì)算關(guān)節(jié)活動受限程度，轉(zhuǎn)換為上肢或下肢傷殘值，最后轉(zhuǎn)換為全身傷殘值。在此轉(zhuǎn)換中，根據(jù)各關(guān)節(jié)權(quán)重，所占肢體比例不同，上下肢占全身傷殘值不同。因此，國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)在進(jìn)一步修訂時(shí)，可參考《美國GEPI》的關(guān)節(jié)權(quán)重差異，根據(jù)累及關(guān)節(jié)部位、數(shù)目和活動受限程度綜合評定。

歐盟傷殘標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)優(yōu)勢側(cè)和非優(yōu)勢側(cè)對同一損傷做出不同的評定規(guī)定。但該標(biāo)準(zhǔn)未明確闡述如何客觀判斷受檢者優(yōu)勢側(cè)。在國內(nèi)外其他標(biāo)準(zhǔn)中均未涉及優(yōu)勢側(cè)的評定，原因可能為優(yōu)勢側(cè)受被檢者的主觀影響較大，難以核實(shí)其所述優(yōu)勢側(cè)真實(shí)性。但我們必須認(rèn)識到優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)的損傷對日常生活活動的影響差異，因此后期研究可關(guān)注于如何客觀評定優(yōu)勢側(cè)。

《分級標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)四肢大關(guān)節(jié)功能障礙的評定中，不管是等級的劃分還是各等級閾值的設(shè)定，均較《工傷傷殘》和《保險(xiǎn)傷殘》更為合理，涵蓋損傷范圍更廣，也更符合實(shí)際情況。但在關(guān)節(jié)功能喪失程度的計(jì)算上仍存在一定的不足，因此在今后標(biāo)準(zhǔn)修改中可進(jìn)一步加強(qiáng)。同時(shí)可以看到目前對于關(guān)節(jié)功能評價(jià)相關(guān)的正常參考值，不同標(biāo)準(zhǔn)中均有一定的差異，因此為了司法規(guī)范化，后期應(yīng)盡量統(tǒng)一各關(guān)節(jié)運(yùn)動活動正常參考值。