(雅安市人民醫(yī)院 1.急診重癥兒科,2.兒科,3.心內科,四川 雅安625000)

膿毒癥感染性休克是兒科常見危急重癥，兒童有效循環(huán)量顯著減少，導致各組織、器官血流灌注不足[1]。及時有效的液體復蘇是挽救兒童生命和改善預后的重要措施之一，然而容量過多會引起兒童肺水腫，影響氣體交換和氧合作用，會進一步加重病情，甚至導致死亡[2-3]。如何快速判斷兒童對液體復蘇治療的反應，并對容量過多還是不足做出準確判斷，是液體復蘇治療的關鍵。既往臨床多以心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標判斷容量反應，但是由于受到胸腔壓力、心室順應性 心臟瓣膜功能等因素的影響，所以判斷效果并不理想[4-5]。脈搏灌注變異指數(pleth variability index，PVI)和被動抬腿試驗(passive leg raising，PLR)近年來被用于判斷液體復蘇治療患者的容量反應[6-7]。本文以本院收治的膿毒癥感染性休克兒童為研究對象，探討PVI聯合PLR判斷兒童容量反應的準確性，從而更好的指導臨床工作?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年5月雅安市人民醫(yī)院兒科收治的68例膿毒癥感染性休克兒童為研究對象。納入標準：(1)符合《內科學》有關膿毒癥感染性休克診斷標準；(2)機械通氣治療兒童；(3)至少存在1個組織、器官血流灌注不足的表現：①平均動脈壓力(mean arterial pressure，MAP)低于正常同齡兒童20%或以上；②HR高于正常同齡兒童20%或以上；③連續(xù)2 h尿量低于0.5 mL/kg·h；④血乳酸水平高于正常同齡兒童1.5倍或以上。 排除標準：(1)存在心力衰竭、心源性休克或補液試驗禁忌證兒童；(2)存在股動脈置管、中心靜脈置管或抬腿試驗禁忌證兒童；(3)存在腹腔內高壓兒童；(4)存在瓣膜性心臟病和或肺動脈高壓兒童。 68例膿毒癥感染性休克兒童。男32例，女36例；年齡1～6歲，平均年齡(3.24±1.76)歲。68例兒童共進行了113次PLR試驗，其中對容量治療有反應的52例次(46.5%)，歸為有反應組；對容量治療無反應的61例次(53.5%)，歸為無反應組。有反應組男13例，女20例；年齡1～6歲，平均年齡(3.31±1.70)歲；無反應組男19例，女16例；年齡1～6歲，平均年齡(3.21±1.81)歲。兩組兒童的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

經頸內靜脈留置雙腔深靜脈導管，經股動脈留置PICCO導管，監(jiān)測CVP、心指數(cardiac index，CI)、心輸出量(cardiac output，CO)、每搏量變異度(stroke volume variability，SVV)。連接PVI監(jiān)測儀，將脈搏氧探頭連接食指，監(jiān)測PVI。PLR試驗具體操作如下：升高病床使兒童呈45°半臥位并維持2 min，記錄血流動力學參數；放平病床，取仰臥位，雙腿抬高呈45°并維持2 min，記錄血流動力學參數。PLR試驗期間血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑等藥物使用劑量不變，呼吸機參數不變。將試驗前后CI增加值百分比(ΔCI)≥15%的兒童歸為對容量治療有反應組，將ΔCI<15%的兒童歸為對容量治療無反應組。ΔCI=(PLR后CI值-PLR前CI值)/ PLR前CI值×100%。對于同一兒童進行重復PLR試驗至少間隔24 h。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組兒童PLR試驗前后血流動力學比較

兩組PLR試驗前HR、MAP、CO、CI和CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但有反應組SVV、PVI高于無反應組(P<0.05)。有反應組PLR試驗后CO、CI升高(P<0.05)，SVV、PVI降低(P<0.05)，而HR、MAP和CVP無明顯改變(P>0.05)。無反應組PLR試驗前后各指標均無明顯改變(P>0.05)。見表1。

表1 兩組兒童PLR試驗前后血流動力學比較

PLR：被動抬腿試驗；HR：心率；CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓；CO：心輸出量；CI：心指數；SVV：每搏量變異度；PVI：脈搏灌注變異指數.t1,P1：表示有反應組PLR試驗前后比較；t2,P2：表示無反應組PLR試驗前后比較；t3,P3：表示兩組PLR試驗前比較；t4,P4：表示兩組PLR試驗后比較

2.2 PLR試驗前血流動力學指標與ΔCI的相關性

Pearson分析顯示，PLR試驗前，SVV和PVI與ΔCI呈正相關(r=0.887，0.901，P<0.05)，而HR、CVP、MAP和CO與ΔCI無相關性(P>0.05)。見表3。

表2 PLR試驗前血流動力學指標與ΔCI的相關性分析

PLR:被動抬腿試驗；HR:心率；CVP: 中心靜脈壓；MAP:平均動脈壓；CO:心輸出量；SVV:每搏量變異度；PVI: 脈搏灌注變異指數

2.3 ROC曲線分析PVI、SVV判斷容量反應的價值

cut off值取14.69時，PVI預測容量反應的AUC為0.923，靈敏度和特異度分別為90.4%、85.1%。cut off值取12.58時，SVV預測容量反應的AUC為0.955，靈敏度和特異度分別為88.9%、87.4%。SVV和PVI預測容量反應的準確性高，見表3。

表3 ROC曲線分析PVI、SVV判斷容量反應的價值

SVV:每搏量變異度；PVI: 脈搏灌注變異指數；AUC:曲線下面積；cut off: 最佳截斷值

3 討 論

據Frank-Starling定律可知，當處于心功能曲線左側升支時，補液能夠提高CO，改善灌注，即為容量反應陽性；當處于心功能曲線平坦部位時，或合并心功能不全時，盲目過度地補液只會進一步加重心臟負荷[8-9]。所以快速判斷兒童對液體復蘇治療的反應，并對容量過多還是不足做出準確判斷，具有重要的臨床意義。既往臨床多采用HR、CVP等指標判斷容量反應，準確性較差。隨著血流動力學監(jiān)測技術的不斷進步，類似SVV等動態(tài)功能性指標被用于容量反應的判斷，然而該類監(jiān)測手段往往都是有創(chuàng)監(jiān)測，且操作復雜，限制了其臨床應用。近年來PVI監(jiān)測儀被廣泛用于血流動力學監(jiān)測，PVI不僅是一種無創(chuàng)監(jiān)測技術，而且能夠實現床旁連續(xù)監(jiān)測。PVI反映了脈搏灌注指數在呼吸周期中的動態(tài)變化，能夠有效預測圍手術期患者或通氣治療患者的容量狀態(tài)。

本研究采用PLR試驗代替容量負荷試驗評估患者對液體復蘇治療的容量反應。雙腿被動抬高45°，讓大約150～200 mL的血液快速從下肢靜脈回流至右心房。當雙腿平放時，血液又流至下肢靜脈。雙腿抬高血液回流會增加心臟前負荷，如果此時處于心功能曲線左側升支時，心臟仍有儲備能力，則PLR后CO、CI等指標隨之增加；如果此時處于心功能曲線平坦部位時或合并心功能不全時，則PLR后CO、CI等指標不會發(fā)生明顯改變[10-11]。與傳統(tǒng)的容量負荷試驗比較，PLR試驗通過自身回流血液即可完成補液試驗，不需要外源性補液，增加的心臟前負荷可完全逆轉，安全性高，而且具有簡單易行、可重復操作等優(yōu)勢[12-13]。

本文結果顯示，113次PLR試驗中對容量治療有反應的52例次(46.5%)，對容量治療無反應的61例次(53.5%)。本研究中對容量治療有反應的比例(46.5%)略低于Durairaj等[14](50%)以及武宇輝等[15](58.1%)學者的報道，究其原因可能與納入病例的自身條件以及病情嚴重程度有關。但由此可看出一半左右的患者對容量治療是沒有反應的，此時不可盲目繼續(xù)補液，否則不僅無法獲益，反而加重病情。進一步的研究發(fā)現，有反應和無反應組PLR試驗前基礎的HR、MAP和CVP比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組在PLR試驗前后這些指標未發(fā)生明顯改變，相關分析顯示HR、MAP和CVP與ΔCI無相關性。這些結果表明HR、MAP和CVP這些靜態(tài)指標是無法準確反映患者對液體復蘇治療的容量反應性。

SVV、PVI等動態(tài)功能性指標近年來多被用于容量反應的判斷。本文結果顯示，有反應組SVV、PVI明顯高于無反應組，有反應組PLR試驗后SVV、PVI明顯降低，且相關分析顯示SVV、PVI與ΔCI呈正相關。ROC曲線分析顯示：cut off值取12.58時，SVV預測容量反應的AUC為0.955，靈敏度和特異度分別為88.9%、87.4%，表明SVV能夠很好地判斷患者對液體復蘇治療的容量反應。然而SVV屬于有創(chuàng)監(jiān)測，且操作復雜，一定程度上限制了其臨床應用。PVI目前已被廣泛用于血流動力學的監(jiān)測，本研究中ROC曲線分析顯示：cut off值取14.69時，PVI預測容量反應的AUC為0.923，靈敏度和特異度分別為90.4%、85.1%，表明PVI判斷容量反應的效果與SVV類似。

綜上所述，PLR聯合PVI和SVV均能夠有效地評估膿毒癥感染性休克兒童對液體復蘇治療的容量反應，而PVI作為一種無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測的指標，有很好的應用前景。本研究尚存以下不足：首先納入的病例較少，來源單一；此外PLR試驗期間血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑以及呼吸機的使用都有可能對PVI值產生影響。尚需在今后的臨床工作中進一步實踐證實。