(上海市浦東醫(yī)院 1.中醫(yī)科,2.神經內科 201399)

輕度認知損害(mild cognitive impairment, MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間過度狀態(tài)，是癡呆的早期癥狀，同時也是一種認知障礙癥候群。MCI可分為遺忘型MCI(amnestic MCI, aMCI)和非遺忘型MCI(non amnestic MCI, naMCI)[1]。aMCI患者存在記憶功能損害的輕度認知障礙，但日常生活能力基本正常。高血糖、高血壓、高血脂等易引起認知功能損害并可進一步發(fā)展為癡呆，臨床大部分患者就診時認知損害程度已達到的診斷標準，錯過最佳治療階段，因此，盡早對MCI的診治是醫(yī)生、患者及其家屬共同努力的方向。中醫(yī)從氣血虧虛、脾腎陽虛、腎陰虛、痰濁阻滯、血瘀阻絡等[2-6]因素對該病進行辯證論治，并取得較好的療效。現(xiàn)探討巴戟天顆粒治療脾腎虧虛型遺忘型輕度認知損害的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月至2018年3月上海市浦東醫(yī)院就診的60例脾腎虧虛型遺忘型輕度認知損害患者，其中男33例，女27例，年齡51～70歲，平均年齡(65.28±16.47)歲，平均病程(59.43±16.02)天。按信封法隨機分為觀察組和對照組兩組，每組各30例。觀察組男17例，女13例，年齡50～69歲，平均年齡(66.25±15.58)歲，平均病程(61.20±15.14)天；對照組男16例，女14例，年齡50～71歲，平均年齡(64.30±17.39)歲，平均病程(58.07±17.45)天。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照Peterson的aMCI診斷標準[7]，具體如下：(1)以記憶減退為最主要主訴，記憶障礙是最基本及最主要的主訴。(2)神經心理學實驗或檢查結果證實的記憶減退(以記憶實驗成績的下降程度低于年里和教育程度相匹配的對照1.5個標準差以上為客觀依據)。(3)癡呆量表評價未達到癡呆水平；總體衰退量表(GDS)=2或3；臨床癡呆量表(CDR)=0.5，MMSE>24分。(4)日常生活能力保留。(5)排出癡呆和其他可引起腦功能障礙的內科或精神心理狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[8]，選擇脾腎虧虛證作為觀察證型。

主要癥狀：(1)智能減退；(2)倦怠思臥；(3)腰膝酸軟；(4)脘脹；(5)納呆。次要癥狀：呆鈍少言，形體肥胖，肢體困重，頭暈耳鳴，小便頻數(shù)，大便溏泄。舌象：舌淡，苦薄或白，或有舌體胖大。脈象：脈沉弱無力，或弦細、弦數(shù)。主癥包括智能減退及其他四項任意一項，次癥至少具備2項者即可確診。

1.3 納入標準和排除標準

1.3.1 納入標準 (1)符合aMCI診斷標準。(2)MMSE評分：>24，≤26；MoCA評分：≥20，<26。(3)50歲≤年齡≤80歲。(4)患者及家屬對本次臨床研究均知情同意，均屬志愿受試，獲得知情同意的全過程均符合GCP規(guī)定。

1.3.2 排除標準 (1)血管性癡呆(VAD)患者。(2)肯定的癡呆：MMSE≤22分；MoCA評分：<20分。(3)有其他智能障礙、抑郁、精神疾病或失語等影響MoCA、MMSE評分者。(4)中樞神經系統(tǒng)感染創(chuàng)傷后亨廷頓舞蹈病、多發(fā)性硬化、中毒代謝性腦病、癡呆，原發(fā)的未經治療的內分泌疾病或原發(fā)的下丘腦功能減退，帕金森病的診斷在記憶衰退之前、精神發(fā)育不全。(5)合并有心、腦、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病。(6)對多種藥物過敏及過敏體質者。(7)入組前30天服用過任何研究性藥物或半衰期較長的研究藥物且在藥物的5個半衰期內。

1.4 治療方法

觀察組和對照組均給予相同的基礎治療，口服銀杏葉片(19.2 mg/片，揚子江藥業(yè)集團有限公司)，19.2 mg，每天3次，與此同時兩組患者均給予一般的營養(yǎng)支持和運動指導治療。觀察組選用巴戟天顆粒(7 g/袋，巴戟天顆粒組成：巴戟天1 g、石菖蒲1 g、遠志1 g、地骨皮1 g、白茯苓1 g、茯神1g、黨參1 g)治療，一日兩次，一袋/次，連續(xù)服藥3個月。對照組選用尼莫地平片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司；規(guī)格20 mg；生產批號：11160801、11170201)治療，1日3次，每次1粒，連續(xù)服藥3個月。兩組服藥期間飲食宜清淡，忌服辛辣刺激，生冷油膩之品。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效標準 兩組患者在經治療3個月后，評估兩組患者的治療療效。

MoCA、MMSE量表評分評價西醫(yī)醫(yī)療效。西醫(yī)療效標準(主要依據為療效指數(shù)X)：以X≥85%為臨床基本控制；50%≤X<85%為顯著進步；以20%≤X<50%為進步；以0%≤X<20%為無變化；以X>-20%為惡化。其中療效指數(shù)X=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

中醫(yī)癥候療效判定標準(主要依據為癥候積分減少率Y)：以癥狀、體征消失或基本消失，Y≥95%為臨床痊愈；以癥狀、體征明顯改善，Y≥70%為顯效；以癥狀、體征均有好轉，Y≥30%為好轉；以癥狀、體征無明顯變化，Y≥0%為無退步；以癥狀、體征加重，Y<0%為無效。其中癥狀積分減少率Y計算公式(尼莫地平法)=(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。中醫(yī)癥候評分參考2008年《輕度認知損害臨床研究指導原則(草案)》制定，根據遺忘型輕度認知損害脾腎虧虛證的智能減退、倦怠思臥、腰膝酸軟、脘脹納呆、呆鈍少言、形體肥胖、肢體困重、頭暈耳鳴、小便頻數(shù)、大便溏泄、舌淡苔薄白，脈沉細數(shù)12個證候累計得分，共60分，根據嚴重程度每個證候0～5分，得分越高，癥狀越重。

1.5.2 簡易精神狀態(tài)量表(Mini-mental State of Examination，MMSE) 量表分為5個條目，含時間定向、即刻記憶、注意和計算能力、視空間能力等19個項目，30個小題，共計30分。

蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MOCA)：總分30分，以26分為分界值。

1.5.3 同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)水平 采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)檢測Hcy、FIB，全程參照說明書步驟進行檢測。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件對所有數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料均采用χ2檢驗方法進行數(shù)據分析，計量資料采用t檢驗進行數(shù)據分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者西醫(yī)療效比較

治療3個月后，觀察組臨床基本控制9例，顯著進步15例，進步5例，無變化1例，惡化0例，西醫(yī)總有效率96.67%。對照組臨床基本控制3例，顯著進步6例，進步11例，無惡化9例，惡化1例，西醫(yī)總有效率66.67%，觀察組西醫(yī)總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者西醫(yī)療效比較

與對照組比較，aP<0.05(n=30)

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較

治療3個月后，觀察組臨床治愈10例，顯效14例，好轉5例，無退步1例，無效例，總有效率96.67%。對照組臨床痊愈3例，顯效7例，好轉11例，無退步8例，無效1例，總有效率70.00%，觀察組中醫(yī)總有效率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)療效比較

與對照組比較，aP<0.05(n=30)

2.3 兩組患者各量表比較

治療1個月、2個月、3個月后，觀察組MMSE、MoCA較治療前明顯升高(P<0.05)；對照組MMSE、MoCA較治療前也有升高，但與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1個月、2個月、3個月后，觀察組MMSE、MoCA較對照組均更高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者各量表比較

與治療前比較，aP<0.05 (n=30)

2.4 兩組患者Hcy、FIB比較

兩組患者治療前Hcy、FIB比較差異均無顯著性(P<0.05)，經治療3個月后觀察組Hcy、FIB水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，對照組經治療3個月后Hcy、FIB水平較治療前均明顯降低(P<0.05)，且經治療3個月后觀察組與對照組Hcy、FIB水平比較存在顯著性差異，觀察組Hcy、FIB水平降低較對照組更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Hcy、FIB比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05 (n=30)

3 討 論

aMCI在臨床表現(xiàn)上主要以記憶方面的遺忘為主，是最為常見認知損害類型。認知損害的病因復雜，部分用藥、護理方案、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性、腦外傷、腦炎、營養(yǎng)缺乏等因素均可導致aMCI[9-11]。西藥治療主要參考阿爾茲海默病(Alzheimer disease，AD)的治療方法：通過采用膽堿酯酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、銀杏制劑、殼聚糖卵磷脂等進行干預治療[12-13]。但由于本病病因復雜，西醫(yī)治療效果還需要進一步考證，且西藥費用高，毒副作用大，療效不確切。而中醫(yī)藥對該疾病的治療有一定的優(yōu)勢，也越來越受到廣大患者的認可。

中醫(yī)將aMCI歸屬于“呆病”、“文癡”、“善忘”、“郁證”、“癲證”等范疇，清代著名醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“靈機記性不在心在腦”。腦為髓海，為元神之府，是神機記憶之所在。髓海充足，則神思敏捷，反應靈敏，耳目聰明，形神統(tǒng)一。若髓?？仗?，則神機失用，記憶減退，反應遲鈍。aMCI的中醫(yī)治療多從虛實兩方面進行，實者多考慮為痰濁蒙竅和瘀血內阻；虛者多考慮為髓海不足和脾腎兩虛。脾腎兩臟關系密切，脾虛不能充養(yǎng)腎精，髓海失養(yǎng)，繼而發(fā)為健忘、善忘。故補腎健脾為主要治則，巴戟天顆粒由巴戟天1 g、石菖蒲1 g、遠志1 g、地骨皮1 g、白茯苓1 g、茯神1 g、黨參1 g等組成。現(xiàn)代藥理學研究表明，巴戟天[14]具有提高大鼠學習記憶能力、抗抑郁效應，改善大鼠認知行為障礙的作用；石菖蒲[15]、遠志[16]具有修復損傷的記憶、促進記憶功能；白茯苓健脾化痰，對抑郁患者有改善作用；黨參對小鼠腦神經損傷具有良好的保護作用；地骨皮可改善癡呆癥狀。

本研究中，治療1個月、2個月、3個月后，觀察組MMSE、MoCA較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義，說明巴戟天顆?？梢悦黠@改善脾腎虧虛型aMCI的認知功能。這可能與老年患者生活能力日漸降低、治療干預的時間較短等因素有關。治療3個月后兩組Hcy、FIB水平較治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組Hcy、FIB水平降低較對照組更明顯(P<0.05)，該數(shù)據表明Hcy、FIB水平與脾腎虧虛型遺忘型輕度認知損害的程度相關，Hcy、FIB水平降低提示患者認知功能的改善。

綜上所述，巴戟天顆粒治療脾腎虧虛型遺忘型輕度認知損害療效顯著，值得臨床推廣應用。